动火安全作业票.docVIP

动火平安作业票编号：

申请单位：

申请人

作业时间：

作业地点：

作业内容：

动火方式：

动火级别：

动火人及人数

监火人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

□电击□高温/烫伤□火灾□爆炸□职业眼病

平安措施

完成情况

确认人

作业前

1.1是否正确划分动火区域，并做好隔离措施

是/否/不适用

1.2是否在动火区域设置动火警示标识

是/否/不适用

1.3是否指定动火现场负责人，负责平安、消防及紧急情况

是/否/不适用

1.4现场防火、灭火措施是否落实

是/否/不适用

1.5动火范围内10米易燃、易爆杂物是否去除

是/否/不适用

1.6对现场难以移动易燃物如模板等是否采取隔离防火措施

是/否/不适用

1.7对装过油类等易燃液体等容器、管道，是否已经完全清扫

是/否/不适用

1.8高空动火作业，下部可燃物清理或采取保护措施

是/否/不适用

1.9现场动火设备是否符合规定，焊机是否接地、回路是否正常，皮管是否完好

是/否/不适用

1.10现场配备灭火器〔〕瓶，水桶〔〕只，水带〔〕根，石棉布〔〕块

是/否/不适用

作

业

中

2.1作业过程中各项平安措施和设备是否正常有效

是/否/不适用

2.2作业过程中人员是否有违章行为

是/否/不适用

2.3现场隔离措施及平安警示标志是否到位，且无损坏和缺失

是/否/不适用

2.4现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位

是/否/不适用

2.5监护人和动火人员要注意动火情况，发现不平安苗头，应立即停止

是/否/不适用

2.6阶段动火完毕后，熄灭余火、切断电源，确认无残留火种方可离开

是/否/不适用

2.7本日上班前检查动火条件有无变化，下班前检查有无留下火种

是/否/不适用

作业人员交底签名

交底人签名：

被交底人签名：

申请单位意见：

签字：

时间：

监理部门意见：

签字：

时间：

建设部门意见：

签字：

时间：

作业后

完工验收，现场已清理干净，且无平安隐患遗留，确认现场处于平安状态，已恢复正常状态。

施工部门签字：

监理部门签字：

建设部门签字：