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「汤医科普」俯卧位通气
一、新冠病毒感染患者为什么提倡俯卧位通气?
(一)病情需要:对于危重型新冠病毒感染患者,除防护方面的特
别要求外,呼吸支持是其主要治疗手段之一,其中俯卧位通气已成为危重
型患者肺保护性通气策略的重要组成部分。俯卧位通气可改善接受机
械通气的中重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的生理机制包括:提
高肺泡通气功能,改善氧合以及预防呼吸机相关肺损伤;改善患者膈
肌运动;促进分泌物排出(气管内分泌物由于重力作用进行引流),廓清
气道等。
(二)优势所在:俯卧位通气不仅可改善患者氧合、缩短重症监
护病房(ICU)住院时间和机械通气时间,而且可降低28天和90天病死
率。《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》建议,具有重症高
风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例,应该给予规范
的俯卧位治疗,建议每天不少于12小时。也有研究显示,对于接受经鼻
高流量氧疗及无创通气的清醒新冠病毒感染患者,俯卧位通气也可以改
善氧合并减少呼吸努力,这有助于降低自发性肺损伤的发生风险。
二、俯卧位通气的具体操作规范
(一)评估
1.血流动力学:生命体征相对平稳,可耐受俯卧位通气。
2.人工气道:确认气管插管或气管切开管位置,清理气道及口鼻
腔分泌物。
3.胃肠道:俯卧位通气前2小时暂停肠内营养的供给,避免过多胃
残余量致误吸。
4.其他:检查各导管是否通畅,并确认能否暂时夹闭;检查药物
是否需要更换;检查易受压部位的皮肤状况。
(二)患者准备
1.确定俯卧位通气翻转方向:根据仪器设备连接位置及患者体位
反转的方便性,决定俯卧位的操作是由患者左向右或右向左进行翻转;
2.将电极片移至肩臂部,整理监护仪各连接导线,并留出足够长
度便于翻转;
3.夹闭非紧急管路(如尿管、胃管等),妥善固定各导管,防止
滑脱,整理各管路方向与身体纵轴方向一致,并留出足够长度便于翻
转;
4.在患者面部骨突处、双肩部、胸前部、小腿部等俯卧位易受压
处垫上软枕减压。
(三)俯卧位通气后操作流程
1.主动循环呼吸技术(ACBT)
(1)呼吸控制(BC)
主要作用:使紧张的呼吸肌放松下来,避免气道痉挛,激活膈肌。
操作要领:在俯卧位下,使患者肩颈和胸部肌肉放松,进行轻柔
的呼吸训练。可以把手放在腰部,感受呼吸动作。
操作方法:吸气——呼气。
重复次数:3-5次。
(2)胸廓扩张运动(TEE)
主要作用:通过松动增加胸廓活动度,改善呼吸肌力量。
操作要领:将手放在胸廓两侧感受吸气时尽量扩张胸廓。
操作方法:用力深呼吸——感受整个胸廓扩张(可以在吸气完毕
后屏气2-3秒),之后缓慢呼气。
重复次数:3-5次。
(3)用力哈气(FET)
主要作用:移动肺内分泌物,支撑塌陷的气道,增强有阻塞但未
闭合气道的气流。
操作要领:呵气可以使气道受到挤压,同时产生振动,使肺内深
部的分泌物移动排出。
操作方法:短暂吸气后长而深的哈气(或长而深的吸气——快速
哈气)。
重复次数:3-5次。
(注意:在操作过程中如果想要咳嗽,就直接咳嗽然后继续呵气
操作。呵气需要用力,但不是剧烈动作。)
2.胸廓放松训练
通过对患者徒手肋间肌松动术、胸廓松动术等维持和改善胸廓的
活动度。
目的:维持和改善胸廓弹性;减轻疼痛;减轻精神和机体紧张;减少残
气量,提高通气效率,降低呼吸运动消耗。
方法:肋间肌动松术;胸廓松动术;胸廓辅助法:下部胸廓辅助法、
上部胸廓辅助法、一侧胸廓辅助法等。
(1)肋间肌松动术:患者仰卧位,治疗师一手固定肋骨、一手沿
相邻肋骨放置,在患者呼气时捻揉,吸气时去除压迫。由下至上,逐
一松解。
(2)胸廓松动技术:患者仰卧位,治疗师一手放于肩、一手放于
骨盆,进行相对旋转,松解胸廓。
3.拍背、叩击
拍背和叩击是用杯状手给胸壁一个作用力,使分泌物从支气管壁
松动。对患者进行定时拍背和叩击可使黏附于气道壁的痰液通过震荡
而掉落聚集在主气道内,有助于排
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