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敬老院入住老年人综合评估表

填表日期：

姓名民族

身份证号

性别文化程度

籍贯

政治面貌联系电话

出生日期

血型

1

PAGE

PAGE3

原家庭住址 医保卡号

经济来源

养老保险

医疗保障情况

健康状况

一般□ 差□ 很差□

婚姻状况

已婚□ 未婚□离异□丧偶□

原居

独居□孤老□与配偶居住□ 生活自理

住情

与其他监护人居住□ 能力

况

能自理□ 基本能自理□ 半能自理□不能自理□ 完全不能自理□

沟通能力定向能力

日常生活自理情况

排泄情况饮食情况

正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□

正常□拄拐杖走□需搀扶走□卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□

核头□ 洗脸□洗头□ 刷牙□ 洗脚□剃须□ 修指甲□ 洗衣□洗澡：自理□ 部分帮助□ 全部帮助□

穿脱衣服：自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□

自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□完全不能自理排便□

正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□

视力情况

一般□ 视力模糊□ 基本看不见□

听力情况 一般□ 听不清□ 全耳聋□

记事能力

患病情况

记忆正常□ 能记起5分钟前的事□ 提醒后能记起5分钟之前的事□不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□

无重大疾病□ 高血压□老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□

入住 称谓 姓 名 性别 家庭住址 联系电话

老人

老人

家庭主要

成员

评估结果