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清远市建设工程质量检测站常规建筑材料(混凝土试件、砂浆试件、砖、芯样)检验委托单

清远市建设工程质量检测站

常规建筑材料(混凝土试件、砂浆试件、砖、芯样)检验委托单

声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！

报告编号：

送样日期：

委托单位

工程名称

检验性质

□有见证送检

□无见证送检

□监督抽检

监督登记号

□鉴定 □其它

样品处理意见

□退样

□不退样

委托人联系电话检验项目

见证人见证卡号

监督员(抽样人)见证单位养护条件

检测依据

GB/T50081、GB/T50082、GB50164、JGJ/T70、GB/T2542、GB/T4111、GB/T11969、GB8239、GB11945、GB11968、GB5101、GB13545、GB13544

工 程 部 位

（混凝土试件需提供混凝土流水号）

规格

(mm)

强度或抗渗等级

制作日期 龄期或 数量

累计温度（组）

备注

样品状况 □正常 □异常

收样人签名

委托人签名

检测费见取材料试验报告凭证

注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。

2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。

3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。

4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。

5、本站地址：清远市新城鹿鸣路1号电话：3868870 投诉电话：3867896第一联：交收样室验收样品后存档。

声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！

报告编号：

送样日期：

委托单位

工程名称

检验性质

□有见证送检

□无见证送检

□监督抽检

监督登记号

□鉴定 □其它

样品处理意见

□退样

□不退样

委托人联系电话检验项目

见证人见证卡号

监督员(抽样人)见证单位养护条件

检测依据

GB/T50081、GB/T50082、GB50164、JGJ/T70、GB/T2542、GB/T4111、GB/T11969、GB8239、GB11945、GB11968、GB5101、GB13545、GB13544

工 程 部 位

（混凝土试件需提供混凝土流水号）

规格

(mm)

强度或抗渗等级

制作日期 龄期或 数量

累计温度（组）

备注

样品状况 □正常 □异常

收样人签名

委托人签名

检测费见取材料试验报告凭证

注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。

2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。

3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。

4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。

5、本站地址：清远市新城鹿鸣路1号电话：3868870 投诉电话：3867896第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。