脓毒症的围术期管理之病历汇报课件.pptVIP

患者信息姓名：祁某性别：男,年龄：50岁

主诉主因“间断发热40天伴髋关节疼痛，加重半月余。”于2015年6月24日入院。

现病史患者自诉于40天前无明显诱因出现反复发热，最高体温39.0℃，多在下午和夜间，伴有寒战、右侧髋关节疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适，就诊第三人民医院，查血常规未见报告单，胸部CT未见异常，给予头孢呋辛抗感染，体温未见明显下降，波动在38.0℃-39.0℃之间，就诊武警医院查血常规提示WBC9.48*10~9/LENU%74.31%，胸腹正位片未见异常，给予口服银翘解毒片，体温仍未见明显变化。

现病史5月23日就诊我院查血常规提示WBC6.12*10~9/LNEUT%60.2%。尿常规示隐血+，肝肾功未见明显异常。肿瘤标记物未见异常。腹部及甲状腺彩超提示：1.前列腺增大2.甲状腺左侧叶结节（1.5*0.7cm），胸片、颅脑彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏杆菌阴性，未给予药物治疗。5月25日就诊妇幼保健院给予头孢曲松抗感染，输注5天液体后第二天患者体温恢复正常。6月20日患者再次出现发热，最高体温42℃，出汗较多，无明显的寒战，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐等不适。此次体温波动在39℃-40℃之间。患者右髋关节疼痛加重半月，现疼痛影响走路。以“发热待查”收住总院呼吸内科。

既往史否认高血压病、冠心病、糖尿病。

入院查体T36.0℃，P68次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，推入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔粘膜未见白斑，双肺呼吸音清、未闻及啰音，心界不大，心率68次/分，心律齐，心脏杂音未闻及，腹软，全腹无压痛及反跳痛。右侧髋关节未见明显红肿，但活动受限，双下肢无浮肿。

辅助检查5月23日就诊我院行全身体检血常规提示：WBC6.12*10~9/LNEUT%60.2%。尿常规示隐血+，肝肾功未见明显异常。肿瘤标记物未见异常。腹部及甲状腺彩超提示：1.前列腺增大2.甲状腺左侧叶结节（1.5*0.7cm），胸片、颅脑彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏杆菌阴性。6月23日银川市中医院腰椎正位片：腰椎骨质退变。

入院诊断发热待查

诊疗经过布氏杆菌凝集试验阴性甲亢全套HTG4.01ng/ml免疫球蛋白+补体+类风湿因子C40.563g/L。余风湿免疫指标均正常乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒联检均未见明显异常肥达氏+外斐氏反应、肿瘤标记物未见异常

诊疗经过（2015-06-26）右髋关节磁共振增强提示考虑右侧髋臼区髂骨坐骨及耻骨感染性病变，并闭孔内肌旁脓肿，右侧髋关节腔内少量积液，右侧髋关节周围肌肉间隙内积液并肌肉水肿，不除外累及髋关节可能。请骨科会诊，考虑不能除外化脓性关节炎可能，建议进一步完善髋关节三维重建。

诊疗经过（2015-06-27）双髋关节三维重建提示右侧髂骨（髋臼上方）骨质破坏，合并病理骨折。再次请骨科会诊，考虑化脓性关节炎，于6月29日转脊柱骨科继续治疗。

转入骨科后，于6月29日晚10时患者出现胸闷、气短、呼吸困难，请呼吸内科会诊后，考虑建议应用万古霉素抗感染治疗。ICU会诊后指示有明确收住ICU指征，但我院总院ICU，呼吸内科监护室，急诊ICU均无病床，请示总值班及心脑医院ICU后，同意转至心脑医院ICU。与患者及家属沟通后，患者及家属同意及要求转至ICU病房。转出诊断：1.急性呼吸窘迫综合征？2、肺栓塞不除外；3、右髋关节骨髓炎？4.脓毒症（金黄色葡萄球菌）5.低蛋白血症6.低钾血症。6月30日凌晨3时许转我科抢救治疗

诊疗经过

血常规

脑钠肽

胸部正位片(DR)2015-06-24诊断意见:1.双肺间质增生。2.双肺野内带多发片状渗出影，请结合临床与原片对比观察。

2015年7月7日，患者于11时神清，配合查体，无躁动，试脱机接T管吸氧3L/分，SPO297%。11时40分查看病人一般情况尚可，握手有力，心电监护：HR72次/分，BP134/80mmHg，SPO296%，复查血气无明显；异常。于11时52分给予地塞米松10mg静脉推注，于12时充分吸痰后顺利拔除气管插管，给予持续鼻导管低流量吸氧3L/分，氧饱和98%，心率73次/分，血压135/82mmhg，患者未诉气短等不适症状，嘱护士加强翻身拍背，鼓励患者咳嗽，注意观察患者病情变化。

项目名称07-2507-2107-1907-1507-1307-1007-0807-0707-0607-0507-0407-0307-0207-0106-3006-2906-2806-25白细胞计数3.883.453.333.945