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附件6
双向转诊单（存根）
姓名性别年龄健康档案号编号
转诊原因
转往医疗机构患方联系电话
转出时间年月日时分患方知情同意签字
转诊医疗机构转诊医生
双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
保险类型：
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊理由：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；□4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。□5.其他。
转送方式：□救护中心接送□转诊单位护送□患者自理
患方知情同意签字：
转出时间：年月日时
转诊医生：
双转办（医务科）盖章：
审核人：
年月日
医保科审核意见
（盖章）
经手人：
年月日
转
入
接受医疗机构：
时间：年月日时
接诊医生
双向转诊单（存根）
编号
姓名性别年龄转出病区床号
住院号
转诊原因
转往医疗机构患方联系电话
转出时间年月日时患方知情同意签字
转诊医疗机构转诊医生
双向转诊（下转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：□会诊□门诊□急诊□住院□其他：
病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随访时间、方式：
患者知情同意签字：
转出时间：年月日时
转诊医生:
双转办（医务科）盖章：
审核人：
年月日
医保科审核意见
（盖章）
经手人：
年月日
转入
接收时间：年月日时
接诊医生：
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