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全省医疗废物和医院感染管理专项督导检查表（院感）

医院名称：

项目评价标准存在问题

1.有完善的医院感染管理组织机构（三级或二级架构）院感委员会、独立的院感科或专（兼）

一、职人员，以及各个科室感控小组，职责明确并履职。

组织2.建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。

管理3.医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标，工作计划和总结有相关内容。

（五个4.院科两级院感专兼职人员对全院或本科室的医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现

重点部问题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施，体现持续质量改进。

门）5.科室有相应的预警机制、上报制度及处置预案，能开展应急预案的演练及效果评价。

6.具备开展信息化监测条件的医院应开展医院感染信息化监测。

二、1.制订并落实全院、科室及全员医院感染预防与控制相关知识与技能分类培训计划。

培训2.培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结）

3.对重点科室医护人员培训情况进行现场核实：□定期培训□偶尔培训□从未培训

三、1.开展医院感染监测的项目有哪些：□医院感染发病率，□导尿管相关尿路感染，□导管相关血

院感流感染，□呼吸机相关肺炎，□手术部位感染，□住院患者抗菌药物使用率，□抗菌药物使用前

监测病原学送检率，□多重耐药菌检出率，□Ⅰ类手术切抗菌药物预防使用率。

（现场2.监测资料应定期总结、分析，体现持续质量改进。

查看3.开展其他监测：重点部门环境卫生学监测，消毒液、透析液及透析用水监测，软式内镜监测

2018年等，监测方法规范；结果合格。（重点关注透析和内镜监测方法是否按新标准执行）

资料）

四、1.使用的一次性使用无菌医疗用品等符合国家有关规定，建立进货验收和出入库登记账册。

一次性2.使用科室存放和使用符合要求，使用前检查密封性、灭菌日期及失效日期，有效期内使用。

物品3.一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。

管理4.消毒药械应符合国家相关标准或规定，规范使用，定期监测使用中消毒剂的有效浓度、消毒

或灭菌效果。（重点科室）

五、1.配备符合要求的手卫生设施；

手卫生2.手卫生知识知晓率、手卫生正确率、依从性达标。

与职业3.遵循标准预防的原则。防护用品齐全，规范使用；熟练掌握职业暴露处理流程。

防护

六、环境环境干净整洁无异味，医院空调、空气消毒机以及净化系统等工作正常，定期清洁、监测、维

管理护有记录。

七、1.环境和人员管理：布局、流程合理，环境干净整洁；空气消毒机或净化系统管理维护符合要

重点求；进入手术室的人员应按照手术室管理要求规范着装。

部门2.严格执行无菌操作技术与消毒隔离措施。

（1.3.器械物品管理：应符合按照国家相关标准规范进行集中的清洗消毒、包装、灭菌、保存和使

手术室）用；可复用喉镜、螺纹管、面罩、简易呼吸器等必须“一人一用一消毒或灭菌”；外来器械及

植入物管理规范。

4.腔镜管理：镜镜数量能满足手术需要，或配有低温灭菌设备，每患之间能达到灭菌。各种内

镜清洗消毒、包装、灭菌、保存、使用应符合规范要求。

七、1.建筑布局功能流程合理：每床占地面积不少于3平方米，床间距不少于1m，NICU每张床占

重点地面积不少于6平方米。每个房间内至少设置1套符合要求的洗手设施。

部门2.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范并能落实：现场查看治疗室、配奶间、洗浴间等布局

（2.流程，以及工作人员配奶、洗浴、以及暖箱、蓝光箱等终末处理的流程。

新生儿3．消毒隔离措施落实到位：接触患儿的诊疗器械一用一消毒或灭菌；新生儿用眼药水、粉扑、

科）浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用。

4.重点关注新生儿用药是否有一瓶药分给多个患儿使用。

七、1.建筑布局合理、功能区域划分明确、设施设备功能完好，查看设施设备的消毒维护保养记录

重点2.医院感染管理各项制度健全并落实，