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精选课件ppt************************************************************************案例6手术书写不规范：每个手术操作应分行写，否则只会有一个编码编码主体应是专业编码员ICD是一门科学性、技术性、专业性很强的分类方法,具有自身的系统性、复杂性及标准化的操作规程疾病编码主体必须是专业的编码员临床医师的责任是准确、完整、规范地书写诊断保证高质量的编码,应让编码员与临床医师各司其职,各有侧重,并建立有效的沟通机制编码主体应是专业编码员临床医师可以调库，但临床医师不能代替编码员临床医师应该熟悉ICD-10和ICD-9-CM-3全力配合编码员临床编码表达：Z32.1确认妊娠O36.3产程开始以前的胎儿窘迫O72.0第三产程出血正确编码：O68或O36.3、O63、O82、Z37实例：例：某院临床医师调取编码不符情况20**年*-*月各临床科室调取编码不符率科室名称错误率%科室名称错误率%烧伤45.06呼吸一13.0836.40心血管12.76骨科一35.62消化科12.56泌尿外科31.53呼吸二12.11肿瘤30.97神经内科12.05神经外科29.62全科医学11.8728.20肾脏内科11.45口腔27.82重症医学科11.0225.87血液二10.92胸心外科23.51内分泌10.20眼科20.72神经内科一9.90胃肠新生儿19.68血液一9.33日间外科17.46风湿免疫9.22肝胆17.30皮肤7.69感染科16.55神经内科二7.69康复16.48例：某院编码员编码错误率编码员勤用工具书编码案例1:恶性间叶瘤（M8800/3）-另见肿瘤，结缔组织，恶性，查臂，编码应为C49.1上肢结缔组织恶性肿瘤，不应为C76.4编码员勤用工具书编码案例2：应合并编码于：Q05.2编码员勤用工具书编码*手术编码遗漏：食管-气管瘘切除术33.42主要编码：食管闭锁伴有气管食管瘘Q39.1案例3：先天性食管闭锁Q39.0疾病诊断遗漏：食管-气管瘘J86.0通读病历编码案例1正确的编码：Q54.3、Q54.0、Q54.1通读病历编码案例1：手术操作应编：单肾切除术遗漏：淋巴结清扫输尿管部分切除术凡是肿瘤切除术应注意：是否存在患病器官的全切除是否还有附近组织的切除（如肾肿瘤切除，是否有输尿管的切除）是否有淋巴结的清扫编码员应具有一定的临床知识案例胎粪性肠梗阻E84.1正确编码：胎粪阻塞综合征P76.0重视编码库★临床医师和编码员都应重视编码库，尽量使用关键词查找，便于选择更合适的诊断和手术操作领导的高度重视病案首页涉及面广--涉及每一个住院病人--涉及每一位临床医师--涉及每一位编码员信息中心的大力支持，争取由系统自动产生数据打造强势编码团队（尽量招聘信息系统与信息管理、公共事业管理（卫生事业管理）专业、卫生统计专业、卫生信息管理专业毕业人员，保持编码人员稳定）加强对临床医师的培训，加强编码员和临床医师的良好沟通打造强大的编码团队足够的编码人员--人均编码病历数：一般50册/天/人左右。低于40册可认为工作量不满，高于70册可认为工作量过大加大力度对编码员进行培训参加各级的编码培训建立编码员的定期集中学习、疑难编码的讨论机制编码员负责的专业应相对固定，更利用编码质量打造强大的编码团队固化编码流程，尽量引导编码员通读病历，不能仅按首页诊断编码，必须要分析病案内容至少包括入院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告单、病理报告等逐步建立对编码员编码的再审核机制逐步建立对重点病案的编码审核（死亡、高费用、转科等）打造强大的编码团队绝对不能利用或上报未经编码员审核的医师的编码案例:某病人，主诉：头部跌伤2日伴神萎，入院不到3小时行侧脑室Ommaya囊置入引流术×加强对临床医师的培训完整、规范、准确地书写首写诊断准确选择主要诊断其他诊断不能遗漏并正确地排序手术操作表达完整、规范正确选择主要手术操作其他