安全阀校验委托单.docx

文件编号：GXTJ/EZF-01-B/2记录编号：EZF/

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广西壮族自治区特种设备检验研究院

安全阀校验委托单

委托单位

单位地址

联系人

联系电话

设备代码

设备名称

设备型号

安装位置

工作介质

□蒸汽□液化石油气□空气□________

安全阀类型

□弹簧式□先导式□重锤式□杠杆式

安全阀型号

第一联受检单位□A47H-16C数量□A41F-25数量□A27W-10T数量

第一联受检单位

□A48Y-16C数量□A42F-25数量□A28H-16C数量

□数量

公称通径

mm

流道直径

mm

安全阀出厂编号

压力等级

MP至MPa

安全阀出厂日期

年月日

安全阀制造单位

制造许可证编号

工作压力

MPa

要求整定压力

MPa

送校日期

年月日

校验依据

《安全阀安全技术监察规程》

收费标准

广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区财政厅桂价费〔2007〕301号文

检验单位信息

单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院(分院地址、联系电话详见官网)

报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号

联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）

仁信路：0771-5900167（报检、收费）

邮编：530219

受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00、14:00-17:00（仁信路）

08:30-12:00、14:30-17:30（建设路）

委托人

年月日

接受人

年月日

注：本表一式两份，检验机构受理后，第一联交受检单位，第二联检验单位存档。