2023年糖尿病患者随访管理工作制度.docx

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2023年糖尿病患者随访治理工作制度

责任医生在首次随访时，应记录重点人群治理类别和其他危急因素状况，并填写重点人群随访记录表，依据临床状况，为重点人群制定个体化随访治理方案。

依据重点人群病情，对重点人群分别实行常规治理或强化管

理。

责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危

险因素和临床状况的转变，并观看疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危急因素及同时存在的临床状况，了解把握血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。

要为诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方

案。

提示重点对象随访