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特殊教育学校智障新生入学评估表

序号： 评估时间： 年月曰

评定说明

口符号的填与表示:〃寸表示是、肯定、很好或通过测试；“x〃否、没有、差或没有通过测试；“一”没有测试该项；“+”表示需要辅助才能完成。

姓

名

性别

出生

年月

年月日

实足

年龄

____岁____月

医

疗

诊

断

口诊断机构

诊断

时间

诊断

结果

残障类别

口智障（口轻口中□重）口自闭症 □唐氏

口脑瘫 口发育迟缓 □其他：

教

育

经

历

学刖

□家教

（□自教 □他教）

□普通幼儿院

（□大班□中班□小班时间： ——_____年）

□康复机构

（名称： 时间： 年）

学龄

□随班就读

（学校： 年级： ）

□特教学校

（学校： 年级： ）

病

史

致残

原因

口先天致残，原因不明 □孕期约物致残 □孕期环境污染

口难产致残 □意外受伤致残 口疾病后遗症

口家族遗传病

家族

口父□母家族里有口弱智或□聋哑的亲人；

遗传

备注：

曾经或现有以下疾病：

既往

口癫痫病 口脑膜炎 口精神病

病史

口多动症 □先天性心脏病 其他：

口活泼型 □安静型 □封闭型

气质

口兴奋型 口抑郁型 □乖巧

性格

口暴躁 口内向 □任性、固执 □害羞

口能听从指令做动作 □不听指令、不合作

个

性

行为

口经常破坏物品 口得不到满足时常发脾气

品

情绪

口多动，注意力不集中 □有攻击他人