症状自评量表.pdfVIP

调查问卷

1.你的性别？①男②女

2.你的出生年月是？_____年____月___日

3.你的身高________厘米，体重________千克

4.您是否患有高血压、心脏病、哮喘等慢性疾病？

①没有②有

5.您父亲的学历是：

①大专及以上(12年以上教育)②高中、中专或技校（10-12年教育）③初中（7-9年

教育）④小学及以下（≤6年教育）

6.您母亲的学历是：

①大专及以上(12年以上教育)②高中、中专或技校（10-12年教育）③初中（7-9年

教育）④小学及以下（≤6年教育）

7.你每周进行体育锻炼和/或积极活动的频率如何？（每天至少30分钟）?

①每天②5-6天/周③3-4天/周④1-2天/周⑤1天/周

8.周1到周5，你平均每天用电脑(包括上网/玩游戏/看电视、电影节目)是_____小时。

9.周6到周日，你平均每天用电脑(包括上网/玩游戏/看电视、电影节目)是_____小时。

请从以下每一个问