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细菌性肺炎个案护理

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病例介绍01

患者姓名：张三年龄：65岁性别：男患者基本信息

职业：退休教师居住环境：城市家庭状况：已婚，有一子一女，均已成年患者基本信息

生活习惯吸烟30年，每天20支；少量饮酒健康状况高血压、糖尿病多年，长期服用药物治疗患者基本信息

主诉：咳嗽、咳痰、发热10天，气促5天。现病史：患者于10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，不易咳出。5天前出现发热，最高体温达39°C，同时出现活动后气促，休息后可缓解。患者自服“阿莫西林”治疗，症状未见明显改善。既往史：高血压、糖尿病多年，长期服用药物治疗。否认其他慢性病史及传染病史。体查：T38°C，P100次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及中量湿啰音。心界无扩大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。病情概述

初步诊断细菌性肺炎。诊断依据患者老年男性，长期吸烟史和高血压、糖尿病等基础疾病；咳嗽、咳黄色脓痰、发热、气促等症状；查体示低热，双肺可闻及中量湿啰音；考虑细菌性肺炎诊断。初步诊断

护理计划02

监测体温观察呼吸状况监测病情变化记录护理过程病情监时记录患者体温情况，观察是否有高热或低热症状。注意患者