2023脓毒症实验诊断现状与问题.pdfVIP

2023脓毒症实验诊断现状与问题

摘要

脓毒症一直是临床和实验室研究的热点和难点。早期病原学诊断、宿主免

疫状态评估、凝血功能异常，作为脓毒症实验诊断的三个关键问题，近年

来不断取得突破，但也存在诸多挑战。对脓毒症的这些关键问题进行剖析，

可以提高脓毒症实验诊断水平，为提高患者存活率提供帮助。

脓毒症是机体对感染反应失调导致自身组织和器官损伤，危及生命的疾病。

如果不及早识别并及时处理，可能发生感染性休克、多器官功能衰竭和死

亡。脓毒症通常由细菌感染所致，也可能是病毒、寄生虫或真菌感染的结

果，是许多感染性疾病的共同死亡途径。脓毒症的流行病学负担难以准确

估计，据报道，全球每年新增脓毒症患者达5000万例，病死率为20%，

每年可致1000万例死亡［1,2,3］。围绕脓毒症，全球已开展数百项

临床试验，仍无一种单一的治疗方法能提高脓毒症患者的生存率［2］。

早期识别症状并及时开展适当的临床管理是降低脓毒症风险和影响的关

键。感染病原体种类、宿主免疫反应失衡，以及凝血功能异常导致的器官

功能障碍，是影响脓毒症预后的重要因素。因此，病原学快速诊断、免疫

状态精准评估、凝血功能异常和器官功能障碍早期发现，成为脓毒症患者

临床管理最重要的实验诊断问题。近年来，随着分子生物学、免疫学检验

技术的发展，以及机器学习等分析手段在临床上的探索性应用，让大家看

到解决以上问题的曙光。例如，利用极速PCR技术快速明确病原体种类及

耐药性，利用多参数流式细胞仪绘制脓毒症免疫图谱并结合机器学习对患

者进行分型，以及使用黏弹性试验、凝血激活分子标志物、内皮损伤分子

标志物等非常规指标进行早期凝血障碍诊断，无论对脓毒症早期诊断，还

是预后判断均具有重要的临床价值。基于此，本期刊策划脓毒症实验诊断

专刊，讨论脓毒症实验诊断的现状与问题。希望加强读者对脓毒症实验诊

断的关注，以期提高脓毒症临床管理水平，为改善患者预后提供帮助。

尽早启动有效的抗感染治疗对于改善脓毒症患者预后至关重要。近年来，

传统技术的改进、传统技术与分子技术的结合，以及不依赖培养的新技术

开发，缩短了病原学报告时间、提高了检测效率。

虽然传统的血培养技术存在检测周期长，易受抗菌药物使用或采集规范化

（如采血量、采集次数和套数）的影响，病原谱窄，不能检测病毒、寄生

虫及难培养病原体等局限性，因其能够提供细菌和真菌鉴定和抗微生物药

物敏感性试验结果，依然是血流感染主要的病原学诊断方法。一直以来，

学者们致力于推动血培养从项目选择、患者准备、标本采集和运送规范化，

到阳性血培养直接显微镜检查、危急值报告，以提高检测阳性率，缩短报

告时间，为脓毒症患者调整治疗方案提供依据。2019年欧洲临床微生物

和感染病学会欧洲药敏试验委员会建立了大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜

绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌和屎肠球菌、鲍曼

不动杆菌阳性血培养直接快速抗微生物药物敏感性试验，根据菌种和孵育

时间相应的判断标准，4、6、8或16~20h（2022年增加）报告药敏试

验结果，缩短了这些菌种-药物的药敏试验结果报告时间。

在传统培养技术与分子技术相结合，提高病原学检测效率方面已有成熟的

产品问世。快速诊断微生物学领域依赖于微生物特异性蛋白质（如基质辅

助激光解吸/电离飞行时间质谱法）或核酸（如多重聚合酶链反应、微阵列

和基于探针的荧光显微镜）检测。基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱鉴

定技术已在临床逐步普及，用于鉴定阳性血培养转种后培养基上过夜生长

的菌落。通过对阳性血培养直接检测或转种固体培养基短时培养后快速鉴

定，使阳性血培养鉴定和药敏试验结果报告时间由2~4d缩短至24h以

内。虽然这两种快速鉴定方法均不能可靠地检测混合感染，但因血培养一

种以上病原体生长的情况少见，不失为缩短报告时间的有效方法。特别是

传统血培养结合基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱快速鉴定和快速抗

微生物药物敏感性试验，显著缩短了血培养报告时间。多重PCR、微阵列

和探针荧光显微镜等核酸检测技术可以在1~4h内从阳性血培养中鉴定

特定的病原体及耐药基因。例如基于多重PCR的BioFireFilmArray系统，

其第二代血流感染鉴定产品，约1小时可报告阳性血培养瓶