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流行痞孽调杂表

填报日期：年月日

姓名 性别 身份证号码

单位及职务

现居住地

（详细地址）

联系电话

本人有/是无：（在后面“口”内打勾） 有此情

况请简

1.7天内是否有省外高风险地区所在区（县）旅居史，或省内高风险地区所在单描述：区（县）旅居史（广州市、深圳市为所在街道），或8天内境外（含港台地区）

旅居史 有/是口无口

.仍在隔离治疗或医学观察期的新冠肺炎确诊阳性个案、疑似阳性个案、无

症状感染者及密切接触着。 有/是口无口

.已治愈出院的确诊阳性个案或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在医学观察期内的人员。 有/是口无口

.健康码异常，或收到涉疫排查电话或短信，未排除感染风险者。

有/是口无口

.有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、腹泻；寒战、打、鼻塞、头痛、气促、呼吸困难、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、黄疸等症状，未排除传染病者。 有/是口无口

其他需要申报的情况:

本人承诺：

以上内容属实，如有隐瞒、虚报、谎报等行为，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人（签名）: