水利工程建设监理单位资质认定（晋升申请）+水利工程建设监理单位资质等级申请表空白表格.docVIP

附件2

水利工程建设监理单位资质等级申请表

（示范文本）

水利工程建设监理单位

资质等级申请表

企业名称：XXX监理公司

（签章）

专业与级别：水利工程施工监理（丙级）（新申请/延续）

填表日期：20XX年XX月XX日

中华人民共和国水利部

填表须知

一、本表应使用计算机打印。

二、本表由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表在填写时如需加页，可自行添加A4型纸。

单位基本信息

企业名称

XX监理公司

注册地址

XX省XX市XX县XX街道XX号

经济性质

有限责任公司

成立日期

XX年-XX月-XX日

营业执照注册号

XXXXXXXXXXXX

注册资金（万元）

XXX

法定代表人

张三

职务

董事长

职称

高级工程师

技术负责人

李四

职务

总经理

职称

高级工程师

证书编号

（资质证书编号，新申请可不填）

专业等级和核准时间

水利工程施工监理

甲级

20XX年XX月XX日

乙级

丙级

水土保持工程施工监理

甲级

乙级

20XX年XX月XX日

丙级

机电及金属结构设备制造监理

甲级

乙级

水利工程建设环境保护监理

不定级

20XX年XX月XX日

有效期

20XX年XX月XX日

联系电话

XXXXXXXXXX

传真

XXXXXXXXX

邮政编码

100000

开户银行

XXXX银行XXXX支行

银行账号

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

上级主管部门

XX省水利厅

监理业绩一览表（新申请无需填写）

序号

工程名称

工程等别

合同名称/编号

监理工作开始时间

监理工作结束时间

监理主要工作内容

合同额（万元）

1

XX水库工程施工监理

IV

XX水库工程施工监理合同

2017-5-1

2020-5-1

XX水库位于XXXXXX，是一座以灌溉为主的水利工程，总库容124万m3，总投资10870.26万元。主要建设内容为：大坝枢纽、泵站、高位水池及输水管道等。大坝为C10砼砌毛石重力坝，坝顶长164.00m，最大坝高32.20m。公司承担本项目施工期及保修期全过程监理服务。

90

监理工程师、造价工程师一览表

序号

姓名

身份证号码

职称

监理专业

监理工程师资格证书编号

造价工程师资格证书编号

个人社保编号

1

张三

110XXXXXXXXXXX

高级工程师

水工建筑

JL10XXXXXX0

ZJG2012XXXXXX

XXXXXX

单位申请事项

新申请

（专业）水利工程施工监理

（级别）丙级

增项

升级

延续

业绩条件

选填项（无、1—10项、10项以上）

备注

II（III）等工程（新申请不填）

XX项

不少于XX项

近三年累计合同总额（万元）（新申请不填）

XX

不少于XX万

省级水行政主管部门或流域管理机构意见

上报材料与原件一致，同意上报。