八大特殊作业动土安全作业票填写模板（2024更新）.docxVIP

动土安全作业票

编号：DH20240303214

申请单位

加氢车间

作业申请时间

2024年3月3日8时00分

作业单位

××公司

作业地点

储罐区

作业内容

罐区开挖土方

监护人

王某

作业负责人

黄某

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

无

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：

签字：车间主任2024年3月3日

风险辨识结果

灼伤、烫伤、中毒、物料泄漏、其它危害等

作业实施时间

自2024年3月3日8时45分始至2024年3月3日14时45分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

地下电力电缆、通信电（光）揽、局域网络电（光）揽已确定，保护措施已落实

涉及

属地领导、监护人

2

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认、保护措施已落实

涉及

属地领导、监护人

3

已按作业方案图划线和立桩

涉及

属地领导、监护人

4

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

涉及

属地领导、监护人

5

已进行放坡处理和固壁支撑

涉及

属地领导、监护人

6

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

不涉及

属地领导、监护人

7

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯，B.36V、24V、12V防爆型灯

不涉及

属地领导、监护人

8

作业人员配备有必要的个人防护装备

涉及

属地领导、监护人

9

易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施

涉及

属地领导、监护人

10

其它相关特殊作业已办理相应安全作业票

不涉及

属地领导、监护人

11

其它安全措施：注意安全范围内机械设备及施工方法，熟悉动土作业的安全措施

编制人：安全员

涉及

属地领导、监护人

安全交底人

属地领导

接受交底人

监护人、作业人、班组长、作业负责人

作业负责人意见：符合动土条件，同意作业

签字：作业负责人签字2024年3月3日8时20分

所在单位意见：符合动土条件，同意作业

签字：主要负责人签字2024年3月3日8时23分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

符合动土条件，同意作业

签字：各部门联合签字2024年3月3日8时23分

完工验收：动土作业已完成，现场已清理，验票合格

签字：作业人员、监护人2024年3月3日14时55分