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晚自习安全免责责任书

致：晚自习学生家长

为了保障所有参加晚自习学生的安全，确保晚自习学生正常的自习学习，特制定此晚自习安全免责责任书。

.所有自愿参加晚自习的学生必须严格遵守学校一切规章制度，在指定的范围内自习及活动；

.所有自愿参加晚自习的学生及家长，必须按照龙华创新实验学校九年级家委会规定，每天晚上8:50晚自习结束时，家长准时到校接孩子离校；

.必须由家长亲自到校接放学或委托指定成年人接，不得任由孩子自行回家，如有不接的将取消晚自习资格；

.自行负责孩子上下晚自习的安全，接孩子时主动在签到表上签到，并保证做到家长和孩子一同离校回家，不得出现只签字不等孩子放学一起回家的情况，如有发现将取消晚自习资格；

.如果未能履行以上规定，孩子发生意外情况及安全事故，由家长自行承担一切后果，与学校及家委会无关。

以上如已知悉并同意，请签名确认！

家长（签名）：

学生（签名）：日期:2023年