附件2 CJD病人床信息表.docxVIP

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附件2 CJD病人临床信息表

一般信息

报告时间（年/月/日）：

报告机构： 填表人： 病例报告医院：

病人信息

病人姓名：

住院号：

病人（或家属）联系电话：

出生日期（年/月/日，阳历/阴历） 性别：男 女职业：

长久居住地： 发病时居住地：

国外居住史：有 无 ； 如果有，居住起止时间（年/月）：

症状出现时间（年/月）

首发症状（请选择一项，如有多项，请注明原 ):

快速进行性痴呆

缓慢进行性痴呆皮质性失明

精神症状小脑症状

锥体外系症状

其它 （如果有，请简要描述）

资料不明 □

主要临床表现

进行性痴呆

有

无

肌阵挛

有

无

视觉或小脑障碍

有

无

锥体系/锥体外系功能异常

有

无

无动性缄默

有

无

其它 （如有，或对以上症状有特殊说明，请简要描述）

临床检测

脑电图检测是否支持CJD诊断

是 否 不确定 未检测

请简述脑电图特点：

是否经报告机构专家审核：是

睡眠运动扫描是否支持CJD诊断

是 否 不确定

否

未检测

请简述睡眠运动扫描特点：

是否经报告机构专家审核：是

磁共振成像

是已检测 未检测尾状核及壳核高信号：

是

质子密度相双侧丘脑后结节部高信号：是否经报告机构专家审核：是

否

是否否

是否

否

临床诊断如有特殊说明，请简述：

死亡时间（年/月/日） 资料不明

病人标本收集

脑组织 脑脊液 血液 血清

如有特殊说明，请简述：

诊断

诊断类型：散发型 诊断程度：临床诊断

家族型 确诊诊断

医源型 疑似诊断

变异型GSSFFI

附件3

一般信息

CJD病人流行病学信息表

报告时间（年/月/日）

报告机构（CDC） 徐汇CDC 填表人

病人信息

病人姓名：

病人（或家属）联系电话：

出生日期（年/月/日，阴历/阳历） Y/M/D，阳历 性别：男 女职业 国籍

病例报告医院 复旦大学附属中ft医院

居住信息

长久居住地

发病时居住地 国外居住史：有 无

如果有，请填写居住国家、城市和居住时间

1）

3个月

；1年

；3年

；5年

；5年

2）

3个月

；1年

；3年

；5年

；5年

3）

家族信息

3个月

；1年

；3年

；5年

；5年

CJD： 有 无

如果有，请进一步填写

CJD病人数目:

(如果家族中有超过一个的CJD病人，请继续填写)

姓名

与患者

的关系

诊断程度

基因学诊断

基因检测结果

确诊

临床

疑似

不明确

有

无

资料不明

其它痴呆类疾病：有 无

如果有，请进一步填写

其它痴呆类疾病病人的数目：

（如果家族中有超过一个的痴呆类疾病病人，请逐一填写）

姓名

与患者

关系

诊断情况

诊断结果

不明确

既往病史

手术史

神经外科手术：有 无

如果有，手术名称 ，手术时间

手术医院

器官移植： 有 无

如果有，移植器官 ，手术时间

手术医院

其它手术： 有 无

如果有，手术名称 ，手术时间

手术医院

脑垂体提取激素使用史

生长素： 有 无

如果有，使用时间 ，使用医院

促性腺激素：有 无

如果有，使用时间 ，使用医院

输血史： 有 无

如果有，输血次数

输血时间（1） ，输血医院

输血时间（2） ，输血医院

输血时间（3） ，输血医院

输血时间（4） ，输血医院

输血时间（5） ，输血医院

献血史： 有 无

献血时间（1） ，献血医院

献血时间（2） ，献血医院

献血时间（3） ，献血医院

献血时间（4） ，献血医院

献血时间（5） ，献血医院

职业

医务相关工作者：医生 ，

护士 ， 科别

解剖学工作者 ， 法医

职业相关创伤：有 ， 无

如果有，创伤时间 创伤原因

兽医及相关工作者：兽医 ，

动物解剖学工作者

有无接触牛羊：有 ， 无

如果未接触牛羊，那么经常接触动物是

职业相关创伤：有有 ， 无

如果有，创伤时间 创伤原因

屠宰、食品加工及相关工作者：有无接触牛羊：有 ， 无

如果未接触牛羊，那么经常接触动物是

职业相关创伤：有 ， 无

如果有，创伤时间 创伤原因

CJD研究相关工作者：有无接触CJD病人：有 ， 无

有无接触牛羊：有 ， 无

职业相关创伤：有 ， 无

如果有，创伤时间 创伤原因

如果被调查者出现、或经过被调查者回忆其家族中有成员出现过以下症状，请填写

进行性失眠：幻觉：

记忆力减退：

共济失调：肌阵挛：

有 ，无

有 ，无

有 ，无

有 ，无

有 ，无

， 出现症状的时间（年/月）

， 出现症状的时间