2020版：重症患者气道廓清技术专家共识(完整版).docVIP

2020版：重症患者气道廓清技术专家共识（完整版）

摘要

气道廓清技术可用于多种疾病的治疗。制定此专家共识目的是基于重症患者气道廓清的受损机制，结合药物和非药物气道廓清治疗的原理，选择合适的治疗方案。重症患者气道廓清技术的专家共识有：（1）高渗盐水及等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成，以利于标本采集；（2）对有创机械通气患者，建议根据气道分泌物黏度按需雾化吸入乙酰半胱氨酸；（3）由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不使用气道廓清药物静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗；（4）对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案；（5）呼气末正压/高频振荡呼气末正压可用于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化患者的气道廓清，其相对常规物理治疗疗效更明确,治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性；（6）气道廓清联合治疗优于单一方案，对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰能显著增加气道分泌物的清除量；（7）机械咳嗽辅助技术可用于呼气肌无力的患者，而气道阻塞性疾病患者应谨慎使用。

重症患者有效排出气道内分泌物是预防和治疗支气管、肺部感染的基本措施。健康成人每天能产生10~100ml的气道分泌物，其裹挟有大量经气道吸入的有害物质和病原微生物，通过气道黏液纤毛摆动和咳嗽反射将其清除，防止堵塞和避免感染。黏液纤毛摆动机制常因老化、吸烟、环境暴露和支气管扩张等环境、疾病因素受损；而咳嗽能力也会因为脑血管病变，镇静、镇痛和肌松剂应用或重症监护病房（intensivecareunit，ICU）获得性衰弱等因素下降或丧失，导致气道分泌物潴留。应用药物和非药物的方法帮助排出气道分泌物，减少和控制与其相关并发症的措施就是气道廓清技术。

与常规治疗相比，气道廓清技术能改善氧合，缩短呼吸机使用时间，减少在ICU的住院时间，解决肺不张/肺实变和/或改善呼吸。本共识通过对文献和临床经验的系统回顾，由中国病理生理危重症学会呼吸治疗学组委员的讨论得出，由于没有高级别的证据，推荐建议均为基于低级别的证据。

一、气道廓清的生理学机制

（一）纤毛黏液系统在气道廓清中的作用

在机体吸入环境空气的过程中，肺部持续暴露于病原体、颗粒物和有害化学物质[\t/yufabiao/_blank1]。从咽部到终末细支气管的黏膜表面存在的纤毛黏液系统，对环境损伤存在显著的抵抗力，其主要由分泌细胞（如Clara、杯状细胞和浆液细胞）、黏膜下腺、黏液毯、纤毛细胞等共同组成。

分泌细胞和黏膜下腺分泌的液体覆盖在气道上皮层表面形成黏液毯，包括至少2层：包绕纤毛的水样层（溶胶）和黏液层（凝胶）[\t/yufabiao/_blank2,\t/yufabiao/_blank3]。水样层的厚度和纤毛高度大致相仿，黏度较低，对维持纤毛有效摆动具有重大意义。黏液层厚约2μm，与水样层相比黏度更高，对吸入的微生物和颗粒有吸附作用。黏液毯具有保湿和湿润气道的作用，是气道表面过滤和扩散的液体屏障[\t/yufabiao/_blank4,\t/yufabiao/_blank5]。每个呼吸道纤毛细胞顶端约有200根纤毛，这些纤毛通过动力蛋白臂和纤毛轴突微管之间的复杂相互作用以一定的频率和节律产生鞭样摆动，将黏液层和沉积在上面的微生物及颗粒从小气道向大气道和咽部摆动[\t/yufabiao/_blank4,\t/yufabiao/_blank5]。肺泡和呼吸性细支气管内尽管没有纤毛，但其表面的黏液和传导气道内黏液相连，部分黏液也可通过传导气道内的纤毛摆动排出[\t/yufabiao/_blank6]。

（二）气道廓清生理过程中的有效咳嗽

咳嗽是最重要的呼吸系统保护性反射之一，可清除较大气道中过多的黏液和异物，有助于正常的黏液纤毛转运清除，确保气道通畅。咳嗽分为刺激、吸气、压缩及咳出4个阶段[\t/yufabiao/_blank7]。异常因素（如炎症、机械、化学、热）刺激气道中的感觉纤维受体，沿迷走神经传向大脑的延髓；延髓的咳嗽中枢发放冲动[\t/yufabiao/_blank8]到达呼吸肌，吸气肌收缩（正常成年人的平均吸气量为1~2L），呼气肌被动拉长[\t/yufabiao/_blank7,\t/yufabiao/_blank9]；随后声门关闭，同时呼气肌收缩，压缩肺内气体（此阶段一般持续0.2s），胸膜和肺泡压力迅速升高（通常大于100mmHg）；最后声门打开，伴随着呼气肌肉的持续收缩，形成高速气流，产生巨大的剪切力，将黏液从气道壁卷入气道，并随气流排出。咳嗽的有效性取决于[\t/yufabiao/_blank7]深呼吸的