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病历委托书

病历委托书「篇一」

新乡县中心医院：

因XX需要，现全权委托XX前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：XX请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人签名：

代理人身份证号：

20XX年X月X日

科室负责人或管床医生意见：

科室负责人或管床医生签名：

20XX年X月X日

病历委托书「篇二」

委托人：

被委托人:

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托XXX作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

20XX年X月X日

病历委托书「篇三」

XX医院:

现全权委托XX（系我的XX）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号

XX,请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名:

委托人身份证号:

代理人身份证号:

20XX年X月X日

病历委托书「篇四」

新乡县中心医院：

因需要，现全权委托前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：

年月日

科室负责人或管床医生意见：

科室负责人或管床医生签名：

年月日

病历委托书「篇五」

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（20XX年X月X日至20XX年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销口再治疗口司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至20XX年X月X日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）

受委托人签名：（签字手印）

20XX年X月X日