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编号：
学校名称
班级
学生姓名
照
性别
民族
出生日期
年
月
日
片
家庭住址
建表日期
年
月
日
既往病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）
其他（病名）
检查项目
年
年
年
年
年
年
月日
月日
月日
月日
月日
月日
身高(cm)
形
体重(kg)
胸围(cm)
体
血压(kPa)
机
能
肺活量
（ml）
医师签名
听力
左
右
耳
鼻
扁桃体
五
牙齿
牙周
官
沙眼
结膜炎
视力
左
右
医师签名
年
年
年
年
年
年
检查项目
月日
月日
月日月日
月日
月日
心
肺
内
肝
科
脾
医师签名
头部
颈部
胸部
外
脊柱
四肢
科
皮肤
淋巴结
医师签名
※结核菌素试
验
※※血清丙
氨酸氨基转
化
移酶
※※血清
验
胆红素
正常
检 复查项目
查 病名
结
论
主检医师
签名
说明：1．“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”
号；地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名。2.在检查各项目中，检查结果无阳性发现者可填“∕”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形体机能、视力、龋齿等项，记录具体数字。3.五官、内科、外科、化验等项均留有空格，供需增加检查
项目时填写用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。5.“※”寄宿制初中和高中的入学新生必检项目；“※※”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。6.结核菌素皮肤试验（PPD）按照硬结实际测量值横径（mm）x直径（mm）记录，并记录水泡、双圈等表现。
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