新版入院评估单.docx

隆昌县人民医院肝胆科入院评估单

姓 名

科

室

床

号

住院号

性别

年龄

职业

民族

文化程度

婚姻状况

宗教信仰：□无 □有

入院诊断：

入科时间：

年

月

日 时 分

基本

入院类型：□门诊入院方式：□步行

□急诊

□扶行

□转入

□轮椅

□平车

资

过敏史： □无

□有

过敏源

料

既往史：

家族史：

医疗费用支付方式： □医保 □自费 □其他提供资料者： 与病人关系：

T

℃

P

次/分

R

次/分

BP

mmHg

体重

Kg

身高

cm

意识：

□清楚

□模糊

□嗜睡

□昏睡

□谵妄

□昏迷

□其他

营养：

□良好

□中等

□不良

□肥胖

□消瘦

□恶液质

护

语言沟通：□正常 □失语

四肢活动：□正常 □受限

□言语困难

□共济失调

□不能评估

□瘫痪

□其他

类型：

理体

检

体位： □自动体位□被动体位吞咽： □正常 □困难

视力： □正常 □近视

□强迫体位

□远视

类型：

□失明

□其他

听力： □正常 □弱听伤口： □无 □有

导管： □无 □有

水肿： □无 □有

□失聪

部位及状况：种类：

部位：

□其他

生

饮食：睡眠：排便：

□普食

□正常

□正常

□流质

□失眠

□便秘

□半流质 □禁食 □特殊饮食

□辅助睡眠方法

□腹泻 □失禁 □人造肛门

□其他

活状

态

排尿：吸烟：

饮酒：

□正常

□无

□无

□潴留

□有

□有

□排尿困难 □失禁 □导尿 □尿路刺激征年 支/日 □已戒

年 两/日 □已戒

□其他

特殊嗜好：□无

□有

自理能力：□完全自理

□部分自理

□完全依赖

社

心理反应：

□正常

□焦虑

□易激动 □孤独 □抑郁 □其他

会

心理

对疾病的认识：住院态度：

特殊隐私需求：

□完全认识

□积极

□无

□部分认识

□消极

□有

□不认识

1.0～10分数字评分法（注：“0”为无疼痛，“10”为最强烈的疼痛）

脸谱法和描述法，如下图：

面部表情0－2腿部活动0－2

疼痛评估

无痛 有点痛 轻微疼痛疼痛明显疼痛严重 剧烈痛应用评估方法：□1 □2 □3 评分 分 疼痛部位评分≥1分填写《疼痛评估记录单》

FLACC 体位 0－2

哭闹 0－2可安慰度0－2

□过去1年内曾发生跌倒或坠床 1分

□年龄65～70岁或＜9岁 1分 □年龄＞70岁2分

□感官障碍（视力A，听力B，感觉C）1分

□脑功能障碍（意识丧失，意识混乱，无方向感，癫痫史等）4分

□使用药物（麻醉药A，镇静催眠药B，降压药C，降血糖药D，利尿剂E，泻药F）1分

□体位性低血压2分

□行动障碍（使用助行器A，步态不稳B，运动受限C）2分

□排泄异常(尿频，腹泻)1分

跌 □主诉眩晕或有虚弱感1分

倒 □长期卧床后开始下床活动 1分 （注：括号内注明A.B.C等者单项记相应分值）

∕ 总分： 分

床坠 ≥2分，制定预防措施，并使用《住院患者跌倒/坠床风险评估及预防措施表》，每周评估1次；如病

床

评风 人病情（含皮肤情况）有重要改变在24小时内再评估。险 预防措施：

评

估 □1.使病人及陪护人员掌握防跌倒、坠床注意事项和方法：下床、行走、入厕有人陪同；穿防滑鞋；及 裤脚长度不超过脚面；正确使用呼叫器及放置适当位置，确保病人易于拿到随手用物

防预 □2.向使用特殊药物的病人讲解注意事项

防

□3.安全环境（维持地面干燥、适当照明，刚拖过的湿地板有醒目的标志等）

□4.固定病床轮子

□5.床头置防跌倒、防坠床警示标识

□6.适当使用床档、约束带

□7.按要求巡视观察

□8.24小时陪护

□9.其他

项

目

1分

2分

3分

4分

评分

感

觉

完全受限

非常受限

轻度受限

未受损

潮

湿

持续潮湿

潮湿

有时潮湿

很少潮湿

活动力

限制卧床

可以坐椅子

偶尔行走

经常行走

移动力

完全无法移动

严重受限

轻度受限

未受限

营养

非常差

可能不足够

足够

非常好

摩擦力和剪切力

有问题

有潜在问题

无明显问题

疮压 总分： 分 结论：发生压疮的风险 □无 □有

疮

风 带入压疮：□无 □有部位： 面积： 分期：

险 院外带入及评分≤18分，制定预防措施。评分≤14分，使用《住院患者压疮风险评估及预防措施表》，评

估 每周评估1次；如病人病情（含皮肤情况）有重要改变在24小时内再评估。

及 预防措施：

防预 □1.定时变换体位；

防

□2.使用充气床垫或/和防压疮垫；

□3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶；

□4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护；

□5.高危人群的骨突处皮肤，使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护；

□6.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况；

□7.