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糖尿病联合用药

适应症：2型肥胖者

肥胖的2型糖尿病患者多有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，腹型肥胖的2型糖尿病

患者胰岛素抵抗更为严重。因此，这部分患者应首先考虑选用双胍类药物如二甲

双胍〔格华止〕和吡格列酮。因为肥胖尤其是腹型肥胖被认为是造成胰岛素抵抗

的主要原因，在糖脂代谢紊乱时能释放更多的游离脂肪酸，后者进入肝脏后增加

肝糖异生并使肝脏胰岛素清除减少，形成高胰岛素血症。

罗格列酮和二甲双胍联合应用后，肥胖的糖尿病患者体内高胰岛素抵抗得以

改善，虽然体重无明显降低，但结合脂肪酸水平明显下降，体内脂肪的分布情况

发生改变。一般来讲，皮下脂肪的代谢效率比腹内脂肪低，脂肪从腹内转移至皮

下的直接结果是造成进入肝脏的游离脂肪酸水平下降，从而能明显改善肝脏和外

周组织的胰岛素抵抗。肥胖的2型糖尿病患者血中游离脂肪酸增加，而二甲双胍

对升高的血脂有良好的调节作用，通过改善血脂减轻胰岛素抵抗。二甲双胍可通

过增进细胞对葡萄糖的利用、抑制肠壁对葡萄糖的摄取和抑制肝肾葡萄糖异生而

发挥作用，能加强血糖的利用，抑制血糖的吸收和肝糖元异生。罗格列酮是噻唑

烷二酮类〔TZD〕药物，可提高组织对胰岛素的敏感性、增强胰岛素的生物效应

而发挥降血糖作用。

70％的2型糖尿病病人的体型是超重或肥胖，由于磺脲类和胰岛素治疗都会

不同程度地引起体重的增加，所以对于超重和肥胖患者来说，原则上不应再选择

这些药物，以免引起体重的进一步增加，不利血糖的长期控制。

2型糖尿病患者开始可单药治疗也可用联合治疗。如用单药治疗，剂量增大至

最大剂量80%左右，仍未能达标时应及早联合用2~3种口服药物治疗。如效果仍

不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。诊断时HbA1C≥9%,就应该立即开始联

合治疗或立即胰岛素治疗,如患者b细胞功能已显著减退或肝肾功能损害者则仅

能用胰岛素治疗。

1．磺脲类与二甲双胍联用：这是应用最早、最常用的方法，二甲双胍与磺

脲类药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的

发生。费用较低，无论先用二甲双胍或磺脲类效果不佳时，联合应用另

一类均血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用罗格列酮联合治疗是

一种有效的治疗选择。

RESULT研究结果显示,与磺脲类单药剂量递增治疗相比,在磺脲类药物的

基础上加用罗格列酮联合治疗可明显改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者

达标率显著升高(50%比22%),从而延缓了疾病进展。与此同时,并不增加低血糖

事件的发生率。这就提示,对采用磺脲类单药剂量递增治疗。磺脲类与双胍类仍

是一线口服降糖药,可供医师参考。

2．非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合：增敏剂包括噻唑烷二酮类和二甲

双胍与胰岛素促泌剂合用，从作用机制上发挥各自优势，降糖效果上也相应补充，

如噻唑烷二酮类可控制餐后高血糖，二甲双胍使空腹血糖进一步下降。

3．a葡萄糖苷酶抑制剂与其他药物联合：a葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制有

别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延

缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳

水化合物为主要饮食成分者〔如中国人〕效果较佳。

4．胰岛素与口服降糖药联合应用：在联用口服降糖药仍未能达标时，可加

用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，

与二甲双胍联用。胰岛素与磺脲类联用也无不可，如晚上用磺脲类缓释片，白天

加用餐前胰岛素，或混合胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与噻唑烷二

酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。

5．二甲双胍与噻唑烷二酮类联合治疗：两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作

用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。

6．改变不同的联合用药：磺脲类与二甲双胍联合治疗是目前联合用药最多

的方法，如不能达标时可改为：

(1)在原两药基础上加用阿卡波糖或格列酮类；

(2)加用胰岛素；

(3)换用格列奈类加噻唑烷二酮类；

(4)停用所有的口服药，改用足量的胰岛素治疗。

7．当有严重并发症如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的2型糖尿病患者必须

用胰岛素治疗。

糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症。所以糖尿病的治疗不仅是控

制血