游艇操作人员身体条件证明.docVIP

游艇操作人员身体条件证明

申

请人填报事项

申请人信息

姓名

性别

出生

日期

国籍

身份证明名称

号码

申请报告事项

本人如实申告具有√下列疾病或者情况，如有隐瞒，责任自负

照片

□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

签名：

医

疗

机

构

填

写

事

项

辨

色

力

（医疗机构盖章）

视力

左眼:

是否矫正

□是□否

右眼:

□是□否

年月日

听力

左耳:

上肢

左上肢:

右耳:

右上肢:

口头

表达

能力

下肢

左下肢:

右下肢:

医师结论

医师签名

备注：游艇操作人员身体条件要求：

1.两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上；

2.无色盲、色弱；

3.两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向；

4.口头表达无障碍；

5.四肢无运动功能性障碍。