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文件编号__________
特种设备隐患排查治理记录
排查单位 _______________________________________
排查责任人 _______________________________________
排查年度 _______________________________________
本记录总页数______________________________________
目录
1、特种设备隐患排查记录1——基本信息
2、特种设备隐患排查记录2——安全管理审查（通用要求）
3、特种设备隐患排查记录3——安全管理审查（专项要求）
4、特种设备隐患排查记录4——分类排查
5、特种设备隐患排查记录5——排查结论
特种设备隐患排查记录1
——基本信息
文件编号________________第页
一、使用单位基本信息
单位
名称
单位
地址
所属区
单位负责人
设备管理员
联系
电话
单位传真
邮政
编码
邮箱
地址
二、使用单位特种设备基本信息（设备台账号：______________________）
序号
设备种类
设备类别
设备品种
设备名称
设备注册号
备注
注： 1、设备种类、设备类别、设备品种按特种设备目录要求填写；
2、本记录可附页。如企业有完整特种设备台帐，可直接填写企业特种设备台账等文件编号
特种设备隐患排查记录2
——安全管理审查（通用要求）
文件编号________________第页
单位
名称
隐患排查
责任人
排查内容
排查依据
排查结果
排查人(签字)
责任人
(签字)
排查
日期
法规标准
适用
条款
符合
不符合
安全管理机构
管理人员要求
作业人员要求
安全与节能
技术档案
安全节能
管理制度
操作规程
维护保养与检查
安全警示
定期检验
隐患排查与异常情况处理
应急响应机制
移装检查
使用年限审核
移动式压力容器和气瓶充装单位特别规定检查
备注
我企业已按法规（规程）要求，对上述项目进行了符合性审查，审查范围包括我企业在用的所有特种设备，审查结论见“排查记录表5”。
隐患排查责任人（签字）___________________年月日
注： 1.安全管理审查每年至少开展一次；
2.“排查结果”栏根据排查实际情况，在相应位置打“√”。
特种设备隐患排查记录3
——安全管理审查（专项要求）
文件编号________________第页
单位
名称
隐患排查
责任人
设备种类
设备类别
设备品种
排查设备数量
排查内容
排查依据
排查结果
排查人
(签字)
责任人(签字)
排查
日期
法规标准
适用条款
符合
不符合
备注
我企业已按法规（规程）要求，对上述项目进行了符合性审查，审查结果包含了该设备种类、类别、品种的所有特种设备，审查结论见“排查记录表5”
隐患排查责任人（签字）___________________年月日
注： 1.安全管理审查每年至少开展一次；
2.“排查结果”栏根据排查实际情况，在相应位置打“√”;
3.排查内容和要求应不低于“隐患排查指南”中的规定；
4.本表仅适用于同一设备种类、类别、品种的特种设备，排查结果应包括该设备种类、类别、品种的所有数量；
5不同设备种类、类别、品种的特种设备应分别填写。
特种设备隐患排查记录4
——分类排查
文件编号________________第页
单位名称
隐患排查
责任人
设备种类
设备类别
设备品种
排查设备数量
排查途径
审查依据
审查结果
审查人
(签字)
责任人（签字）
审查
日期
法规标准
适用条款
符合
不符合
备注
我企业已按法规（规程）要求，通过上述途径对该种类、类别、品种的特种设备进行了符合性审查，审查结果包含了该设备种类、类别、品种的所有特种设备，审查结论见“排查记录表5”
隐患排查责任人（签字）___________________年月日
注： 1.设备分类排查每年至少开展一次；
2.“排查结果”栏根
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