互联网药品信息服务项目变更申请表.docx

附件3

证书编号：

互联网药品信息服务项目变更申请表

申请单位名称（盖章）申请网站名称申 请 日 期

： 北京新天地技术咨询有限公司

： 新天地医疗信息网

： 2004年1月1日

审

审

核

机

关

：

北京市药品监督管理局

国家食品药品监督管理局制

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互联网药品信息服务单位名称

北京新天地技术咨询有限北京新天地咨询管理有限公司 公司

网站名称 新天地医疗技术网 新天地信息网

网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）

北京市朝阳区霄云路霄云里7

号楼/ 不变

/1123.123.1

2.13

网站其它服务器

/IP地址（详细填写）法定代表人张五刘二军

/IP地址

（详细填写）

法定代表人

张五

刘二军

网站负责人

刘二军

刘二军

单位地址（邮编）北京市朝阳区霄云路霄云里7 不变

号楼 100016

非收费栏目和主要内容

变更前

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收费栏目和主要内容

页面广告：网页中穿插的图文广告。新产品展示：展示产品信息。特别推荐：推荐企业的产品。企业形象宣传：企业网站建设，域名注册

页面广告：网页中穿插的图文广告。新产品展示：展示产品信息。特别推荐：推荐企业的产品。企业形象宣传：企业网站建设，域名注册。信息咨询及专业数据分析。

（审核意见）

食品药品监督管理部门意见

（加盖公章）

年 月 日

填表人： 填报日期： 年 月 日