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高血压随访记录表

高血压患者随访服务记录表

姓名。编号□□-□□□□□随访日期。年月日

随访方式。1门诊2家庭3电话□其他：

症状。1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸

困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿

体征。体重（kg）体质指数心率其他

血压（mmHg）。////

日吸烟量（支）。日饮酒量（两）：

生活方式指导。运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医

行为

药物名称1.用法用药情况每日次数每次mg药物不良反

应

药物名称2.用法用药情况每日次数每次mg药物不良反

应

药物名称3.用法用药情况每日次数每次mg药物不良反

应

其他药物。用法每日次数每次mg

辅助检查*：

转诊。原因机构及科别

下次随访日期。年月日随访医生签名：

填表说明。本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填

写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

物出现了什么不良反应，并记录发生时间和持续时间。如

果没有药物不良反应，填写“无”即可。

2.体征：计算体质指数时，需要将体重（kg）除以身高的

平方（m2）。如果患者还有其他阳性体征，请在“其他”一栏

中填写。在填写体重和心率时，斜线前填写目前的情况，斜线

后填写下次随访时应调整到的目标。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式的同时，也要给予

患者生活方式指导，并与患者一起制定下次随访的目标。

吸烟量：在斜线前填写目前的吸烟量。如果不吸烟，则填

写“”。如果是吸烟者，则写下每天的吸烟量，如“××支”。在斜

线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量，如“××支”。

饮酒量：在斜线前填写目前的饮酒量。如果不饮酒，则填

写“”。如果是饮酒者，则写下每天相当于白酒的饮酒量，如

“××两”。在斜线后填写饮酒者下次随访的目标饮酒量相当于

白酒，如“××两”。需要注意的是，白酒1两相当于葡萄酒4两，

黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：在填写每周几次和每次多少分钟时，需要写成“××

次／周，××分钟／次”的形式。在横线上填写目前的情况，在

横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：在斜线前填写目前的摄盐量，根据患者的饮食

情况计算出每天的摄盐量，如“×克／天”。在斜线后填写患者

下次随访的目标摄盐量。

心理调整：根据医生的印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否按照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查：记录患者在上次随访和这次随访之间进行的

辅助检查结果。

5.服药依从性：将“规律”用于表示按医嘱服药，“间断”用

于表示未按医嘱服药，或者服药的频次或数量不足，“不服药”

用于表示医生开了处方，但患者未使用此药。

6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物出现了明显的

药物不良反应，请具体描述哪种药物出现了什么不良反应，并

记录发生时间和持续时间。如果没有药物不良反应，则填写

“无”。