留守儿童情况登记表.docxVIP

PAGE

PAGE3

学校“留守儿童”情况登记表

年 月 日

姓名

性别

出生年月

年龄

家庭住址就读学校

政治面貌

班级

学业成绩

职务

健康状况

既往病史

心里状况

品德情况

有无不良嗜好

父姓名

父年龄

母姓名

母年龄

父母情况

父身体状况父务工单位及临时居住

地

父电话

母身体状况母务工单位及临时居住

地

母电话

监护人姓名监护人地址

监护人电话监护人职业

与儿童关系

监护人年龄监护人身体状况

学学习成绩

学

学习成绩

操行评定

期

语文

数学

英语

音乐

体育

美术

品德

——年级留守儿童家访情况记录表

家访时间家访原因

家访时间

家访原因

第

同访人员

一

家访情况

次

家长意见

家访效果

家访时间

家访原因

第

同访人员

二

家访情况

次

家长意见

家访效果

其

他

时间

时间

参与人员

主题

主持

第

一

次

过程

总结

时间

参与人员

主题

主持

第

二

次

过程

总结

——年级留守儿童“主题班会”情况记载表

＿＿年级留守儿童帮扶情况

学生姓名

学生姓名

帮扶人姓

名

帮扶措施：