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内科中医护理查房记录

目录

contents

查房概述

病例介绍

中医护理查房

讨论与建议

总结与反馈

01

查房概述

评估患者病情状况

提高护理质量

促进医护沟通

提升护士专业水平

01

02

03

04

通过查房了解患者当前的症状、体征及病情变化，为后续治疗和护理提供依据。

通过查房发现护理过程中的不足之处，及时调整护理方案，提高护理效果。

查房为医护人员提供了一个交流平台，有助于医护之间的信息共享和协作。

通过查房可以学习到各种临床经验和知识，提高护士的专业素养和实践能力。

时间

每周一上午9:00-11:00

地点

内科病房及中医护理室

主管医生

责任护士

中医医师

其他医护人员

负责解答患者病情相关问题，提出治疗建议。

对患者进行中医辨证施治，提出中医护理建议。

对患者病情状况和自身认知情况进行了解，提出护理建议。

参与讨论和学习。

02

病例介绍

姓名：张三

年龄：65岁

性别：男

民族：汉族

籍贯：北京市

职业：退休职工

婚姻状况：已婚

住址：北京市朝阳区某街道

主诉

反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重2周。

患者10余年前出现咳嗽、咳痰、气喘等症状，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。长期服用药物治疗，症状时有反复。2周前，因感冒后症状加重，出现呼吸困难、胸闷等症状。

体温37.5℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及哮鸣音和湿啰音。

白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。

病史

体征

实验室检查

根据患者病情，制定以下治疗方案：给予抗感染、平喘、止咳化痰等药物治疗；给予低流量吸氧；指导患者进行呼吸功能锻炼。

治疗方案

密切监测患者生命体征，观察病情变化；遵医嘱给予药物治疗，确保用药安全有效；指导患者进行呼吸功能锻炼，提高肺功能；给予心理护理，缓解患者焦虑情绪；加强营养支持，提高机体免疫力。

护理计划

03

中医护理查房

注意面色是否红润、苍白、萎黄或晦暗，有无光泽。

注意舌苔的颜色、质地、厚薄及分布情况，有无苔垢或剥苔等。

注意眼神是否明亮、有力或呆滞、失神。

注意患者姿势、步态是否稳健、自然或倾斜、摇晃。

观察患者面色

观察舌苔

观察眼神

观察体态

注意患者语声是否洪亮、高亢、低沉或嘶哑，有无呼吸急促或气喘等。

听声音

注意患者是否有异常气味，如口臭、体臭等。

嗅气味

详细了解患者的病情、发病经过、治疗经过及效果等。

了解患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯，以及是否有不良嗜好，如吸烟、饮酒等。

询问生活习惯

询问病情

把脉

注意脉象的变化，如脉象的浮沉、强弱、缓急等。

触诊

通过触摸患者的肌肤、淋巴结等部位，了解体温、湿度、敏感度等方面的变化。

04

讨论与建议

内科患者病情多样，护理过程中需针对不同病情采取相应的护理措施，对护理人员专业知识和技能要求较高。

患者病情复杂

内科疾病病程较长，患者容易产生焦虑、抑郁等心理问题，需要护理人员关注患者心理状态，提供心理支持。

患者心理压力大

内科患者病情多变，需要护理人员具备丰富的临床经验和应对突发状况的能力，对护理操作要求较高。

护理操作难度大

根据患者病情和体质状况，制定个性化的饮食调理方案，如增加营养、控制饮食等。

饮食调理

情志护理

针灸推拿

中药调理

关注患者心理状态，运用中医情志护理方法，如疏导、暗示等，帮助患者调整心态，增强治疗信心。

根据患者病情需要，可采用针灸、推拿等中医治疗方法，缓解患者症状，提高生活质量。

根据患者病情需要，可采用中药汤剂、中成药等药物治疗方式，调节患者机体功能，促进康复。

向患者及家属介绍疾病相关知识，包括病因、症状、治疗方法等，提高患者及家属对疾病的认知水平。

疾病知识宣教

指导患者及家属正确的日常护理方法，如饮食调理、起居调护等，帮助患者养成良好的生活习惯。

日常护理指导

向患者及家属介绍心理调适的方法和技巧，帮助患者保持良好的心态，增强治疗信心。

心理调适指导

根据患者病情需要，指导患者进行适当的康复锻炼，促进机体功能的恢复。

康复锻炼指导

05

总结与反馈

评估患者病情是否得到控制或改善，是否有并发症发生。

患者病情变化情况

护理效果评价

护理效果指标

根据患者情况，对护理效果进行评价，包括护理前后护理效果指标的对比。

包括患者疼痛程度、生活自理能力、心理状态等方面的指标。

03

02

01

密切观察患者病情变化，及时发现并处理异常情况。

继续观察病情变化

根据患者病情和护理效果评价结果，调整护理措施，提高护理效果。

调整护理措施

对患者及家属进行健康教育，提高患者自我护理能力，促进康复。

健康教育

THANKS

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