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医疗器械生产许可变更申请表（样表）
统一社会信
许可证编号
用代码
发证日期有效期限
联系人联系电话
变更内容原许可事项变更后事项
企业名称
住所
法定代表人
企业负责人
生产地址非文
字性变更
生产地址
文字性变更
生产范围
生产产品列表
类别（无菌、植
入、体外诊断试
是否受注册人统一社
序号产品名称注册号剂、定制式义注册人名称
托生产会信用代码
齿、独立软件、
其他）
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规
的要求从事医疗器械生产活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用
代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照
内容填写。
2.本表生产范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录和相
应体外诊断试剂分类子目录中规定的分类编码和名称填写。
3.本表产品列表中受托生产产品应当填写注册人名称及注册人组织机构信用代
码。
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