重症ARDS的机械通气策略课件.pptVIP

肺顺应性明显降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位第三十一页，本课件共有75页肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍 第三十二页，本课件共有75页HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.过度通气区或“干区”“babylung2.可复张区或湿区3.实变区第三十三页，本课件共有75页影响疗效的共同因素1．ARDS的类型

在临床上因肺泡萎陷为主要改变的ARDSexp肺复张或俯卧位通气效果比以肺实变为主要改变的ARDSp要好一些，而使肺泡完全复张所需的压力也要低一些。

第三十四页，本课件共有75页2．ARDS病变的严重程度不同萎陷程度所需要的复张的压力是不样的。病变越重，肺泡萎陷和实变的程度越重，复张或俯卧位通气效果越差。共同的疗效影响因素第三十五页，本课件共有75页3．ARDS的病程在ARDS早期，肺泡病变以渗出性改变为主，对肺复张或俯卧位通气的反应较好，并且能耐受较高的压力。但当病变进入中晚期时，由于渗出性病变不明显，并且合并有肺纤维化，因而对复张或俯卧位通气的反应不明显，能耐受的压力会明显降低。共同的疗效影响因素第三十六页，本课件共有75页ARDS肺泡改变早期渗出，塌陷晚期纤维化第三十七页，本课件共有75页肺开放的基本原理肺开放是指在限定时间内通过维持高于常规通气的压力或容量使得陷闭状态的肺泡重新开放，从而达到改善氧合，减轻肺损伤的目的第三十八页，本课件共有75页肺开放的基本原理OpentheLung 通过开放肺手法（recruitmentmaneuver）开放陷闭的肺泡KeeptheLungOpen 设置适当的PEEP维持肺泡在开放状态 第三十九页，本课件共有75页俯卧位通气的基本原理不同体位对呼吸生理的影响正常肺，仰卧位时，在背侧区，肺泡大小大约是腹侧区肺泡大小的1/3；当转换至俯卧位时，背侧区充气增加而腹侧区减少，表明俯卧位时比仰卧位时区带性肺充气更加均匀。第四十页，本课件共有75页***体位对通气和血流分布的影响上升气，下流水仰卧位，靠近胸骨的肺组织血少气多，V/Q比值大；靠近脊柱的肺组织血多气少，V/Q比值小。俯卧位时，由于肺组织通气血流重新分布，使得V/Q比值更趋均匀合理。仰卧位俯卧位非基底区-腹侧非基底区-背侧基底区-背侧基底区-腹侧第四十一页，本课件共有75页四、俯卧位通气改善氧合的机制通气血流改善，V/Q匹配背侧肺泡的复张是从而使患者氧合改善。气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少降低外压第四十二页，本课件共有75页在原理上的区别肺复张是依赖使用并维持高的气道压力从而打开并保持肺泡开放，改善氧合。俯卧位通气则是通过减轻外部压力，改善肺通气-血流V/Q比值，而不依赖高气道内压。第四十三页，本课件共有75页应用指征区别重症ARDS患者，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下Pplat＜30cmH2O肺复张Pplat＞30cmH2O俯卧位通气其实，Pplat＜30cmH2O，亦可以考虑俯卧位通气？第四十四页，本课件共有75页禁忌症的区别血液动力学障碍肺大疱气胸颅内压增高血流动力学极不稳定需使用大剂量升压药物维持，或心脏功能极差患者。颅内高压脊柱损伤或严重胸外伤近期腹部手术或腹压明显增高者妊娠第四十五页，本课件共有75页临床实施常用肺复张手法俯卧位通气的实施第四十六页，本课件共有75页常用开放肺的手法持续气道正压法PEEP递增法高水平压力控制法(PCV)第四十七页，本课件共有75页持续气道正压法

以CPAP或BIPAP模式调节气道正压40cmH2O，维持40秒设置吸气压在40cmH2O，按住吸气保持40秒。对循环影响大，病人要有自主呼吸，难以耐受。第四十八页，本课件共有75页PEEP递增法

保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP达35cmH2O，维持30秒，随后吸气压与PEEP每30秒递减5cmH2O时间长，血流动力学影