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附件2
四川省医疗保障经办政务服务事项清单
参考样表
－1－
表1
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位名称
统一社会信用代码
通讯地址
单位性质□行政机关□事业□企业□其他__________
姓名联系电话
法定代表人
身份证件号码
开户银行户名
账号
经办姓名所在部门
人员手机号码联系电话
□职工基本医疗保险□生育保险
□新参保登记起始时间
业务□补充医疗保险□其他（）
类型□暂停登记起止时间：年月日至年月日
□注销登记起始时间：年月日
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源主管部门
最新核编人数（含纪检、军转）退休人数
后勤服务人
机关在编人数公务员人数
数
非编制聘用
参公在编人数事业在编人数
人数
本单位依法申请基本医疗保险、生育保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，
请予办理。
单位声明
单位（盖章）
年月日
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：□职工基本医疗保险
□生育保险□补充医疗保险□其他（）
经办机构经办人签字：经办机构（盖章）
意见年月日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：□暂停登记□注销登记
经审核，同意申报单位办理以下登记：□暂停登记□注销登记
经办人签字：经办机构（盖章）年月日
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