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牙齿矫正手术结束后保持知情同意书

日期：[填写日期]

本保持知情同意书（以下简称“同意书”）由以下两方签订：

甲方：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

地址：[填写患者地址]

乙方：[填写牙齿矫正医生姓名]

执业证书号码：[填写牙齿矫正医生执业证书号码]

医疗机构名称：[填写牙齿矫正医生所在医疗机构名称]

地址：[填写医疗机构地址]

鉴于甲方经乙方诊断需要进行牙齿矫正手术，甲乙双方在甲方

接受牙齿矫正手术前已经详细沟通和充分了解了以下内容：

1.手术内容：牙齿矫正手术的具体操作和可能的风险。

2.术后效果：经过牙齿矫正手术后预期能够达到的效果和可能

出现的不完美情况。

3.隐私保护：甲方个人信息和隐私将根据法律法规进行保护，

只在医疗必要范围内被使用和公开。

4.术后护理：牙齿矫正手术结束后，甲方需要根据乙方的建议

进行正确的术后护理，包括定期复诊、正确佩戴牙套等。

5.风险和并发症：牙齿矫正手术可能出现的风险和并发症包括

但不限于：牙齿疼痛、牙齿松动、牙齿根吸收、牙釉质龋病、牙龈

炎等。乙方将在术前进行详细解释和告知。

6.术后费用：牙齿矫正手术结束后产生的医疗费用和可能的额

外费用。

7.后续治疗：如果牙齿矫正手术结束后需要进一步治疗，乙方

将提供相关建议并与甲方进行进一步沟通。

甲乙双方确认以上内容已被充分理解并愿意履行如下责任和义

务：

1.甲方负责按照乙方的指导和建议进行牙齿矫正术后护理，并

遵循医嘱。

2.甲方知晓牙齿矫正手术可能出现的风险和并发症，并愿意承

担相应风险。

3.乙方将提供必要的医疗服务和支持，并在术后遇到问题时积

极协助甲方解决。

4.甲方同意支付牙齿矫正手术结束后产生的费用，并理解可能

的额外费用。

5.甲乙双方约定保持互相沟通和友好合作，共同维护甲方口腔

健康。

甲方（患者）签名：________________________

日期：________________________

乙方（医生）签名：________________________

日期：________________________

本同意书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

注意事项：

1.本同意书自甲方签字之日起生效，有效期为手术结束后一年。

2.甲方如有任何疑问或需要进一步了解，请及时与乙方沟通。