(完整word版)糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网.docx

问卷编号

糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷

您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响.调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。

如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 .

感谢您的支持与配合！

调查员：调查日期：

质控员：核查日期：

请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“4。

一、基本情况

年龄：周岁

1。2性别：①男②女

身高：厘米

体重： 斤

腰围