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医疗机构应怎样实现感控分级管理

一、概述

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构

感染预防与控制工作的通知》中指出，为进一步加强医疗

机构感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，

维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱

环节，提出了七项工作要求。

同时，为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范

性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水

平，制定了感控十项基本制度。

1.七项基本要求

进一步提高对感控工作重要性的认识。

强化责任意识，落实感控制度要求。

突出工作重点，做好重点科室感控工作。

开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险。

开展全员培训，全面提升感控能力水平。

增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作。

加强监督管理，督促各项要求有效落实。

2.十项基本感控制度。

包括感控分级管理制度；感控监测及报告管理制度；

感控标准预防措施执行管理制度；感控风险评估制度；多

重耐药菌感染预防与控制制度；侵入性器械操作相关感染

防控制度；感控培训教育制度；医务人员感染性病原体职

业暴露预防、处置及上报制度；医疗机构内传染病相关感

染预防与控制制度。

3.感控分级管理制度涵义。

指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工

明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感

控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括医院感控

委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控小组、感控

专（兼）职人员。感控涉及的临床与医技科室包括全部临

床学科及专业、各学科/专业设立的门（急）诊、各学科/

专业设立的病区、各学科/专业设立的检查治疗区。感控

工作涉及方方面面，既要抓好重点部门、重点环节、重点

人群，又要做到全院全覆盖。感控涉及的相关职能部门包

括但不限于医务、护理、药学、信息、总务、后勤、医学

装备、质量控制及科研教学等。无论是日常感控、医院等

级评审，还是疫情防控，都需要多部门通力协作，充分落

实多部门协作机制。

4.感控分级管理制度的基本要求

4.1按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊

疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

4.2明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理

层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理

和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式。后者

主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗

机构，采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职

感控管理岗位，及时发现感控风险，及时培训、指导临床

科室落实相关防控措施。

4.3明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的

感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4.4教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践

者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、

全环节、全要素之中。

4.5规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控

措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季

节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检

分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核

心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；

参与抗菌药物临床合理应用与管理。

二、医院感控管理层级

1.感控分级管理基本要求。明确感控组织体系的管理

层级与责任主体。管理层级有三级管理和二级管理两种基

本模式。明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的

感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

1.1二级管理模式采用二级管理模式的医疗机构应

当设置专（兼）职感控管理岗位。二级管理模式包括“医

疗机构、临床科室”，主要适用于依规定不需要设置独立

感控管理部门的医疗机构。2006年发布的《医院感染管理

办法》指出，住院床位总数在100张以下的医院应当指定

分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院

感染管理专（兼）职人员。

所以，二级感控管理模式虽可不设独立的感控管理部

门，但仍需指定分管感控工作的部门或设置专（兼）职感

控管理岗位。分管感控工作的部门或专（兼）职感控管理

人员应向医院感控委员会负责，应定期向医院感染管理委

员会汇报医院当前感控工作基