甘肃省星创天地认定申请书、建设实施方案（参考格式）.docVIP

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附件：1.甘肃省星创天地认定申请书（参考格式）

2.甘肃省星创天地建设实施方案（参考格式）

附件1

项目编号

立项编号

计划类别

主管处室

甘肃省星创天地认定申请书

（参考格式）

星创天地名称：

申报单位（公章）：

建设地点：

申报日期：

甘肃省科学技术厅编制

年月日

填写说明

1.星创天地名称格式为“XX市XX区XX省级星创天地”。

2.建设单位须为独立法人单位。

3.组织推荐部门是指省级科技计划项目归口推荐单位。

4.申请书必须采用A4规格纸张双面打印。可以复印，但每份需加盖公章。

5.各项内容要求如实填报，若无该项内容可直接填“无”。

甘肃省星创天地认定申请表

一、建设单位基本情况

单位名称

详细地址

邮政编码

注册时间

网址

单位性质

□事业单位□国有企业□民营企业

□其他（填写具体名称）

单位类别

□高等院校￡涉农科研机构□高校新农村发展研究院

□农业科技园区□技术创新中心□科技特派员工作站

□科技型企业□龙头企业□农民专业合作社

□科技中介服务机构□其他（填写具体名称）

二、星创天地基本情况

名称

详细地址

邮政编码

成立时间

网址

知识产权

发明专利项，实用新型专利项，外观设计项，

商标项，其它项（填写具体名称）

技术支撑单位

场地面积(平米)

农业用地面积(平米)

创新创业服务团队

（个）（人）

创新创业导师人数

入驻创新创业团队

（个）（人）

入驻创客人数

入驻创新创业企业

（个）（人）

成功孵化企业数

建立线下服务平台数

建立“互联网+”网络平台数

辅导与培训人数

培养职业农民人数

参加创新大赛场次

组织创业活动次数

创新创业团队/企业/创客获得投资金额（万元）

创新创业团队/企业/创客获得融资金额（万元）

创造产值利润（万元）

负责人

身份证号

工作单位

联系电话

职务

职称

联系人

身份证号

工作单位

联系电话

职务

职称

传真

E-mail

三、星创天地建设基础

一、主要负责人简介；建设单位概述（限300字以内）

二、建设的必要性和意义；功能定位、特色和理念等（限500字以内）

三、基础条件（限500字以内）（包括：产业背景及区位优势；固定场地及农业用地情况；线下服务平台及“互联网+”网络平台建设情况；试验示范等创新基地建设情况等）

四、科技支撑及人才团队（限1000字以内）（包括：科技创新优势与支撑情况；科技人才集聚、技术集成示范、成果转移转化情况；产生的示范带动作用；创新创业服务团队及导师队伍；辅导与培训；创业沙龙与大讲堂；创新创业大赛；科技特派员队伍等）

五、培育和孵化情况（限500字以内）（包括：入驻创客、创新创业团队和企业及其发展情况；新型经营主体培育情况；创业企业孵化情况等）

六、服务内容与模式（限1000字以内）（包括：创新创业政策集成；创新资源和创业要素聚集；投融资情况；研发投入和技术创新；新产品开发和效益分析；建设和运营效率；管理机制、运行模式和保障措施等）

七、申报单位意见：

负责人：（公章）

年月日

联系人

联系电话

传真

E-mail

八、市（州）科技管理部门（或行业主管部门）推荐意见：

负责人：（公章）

年月日

联系人

联系电话

传真

E-mail

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附件2

编号：

甘肃省星创天地建设

实施方案

（参考格式）

星创天地名称：

申报单位（公章）：

甘肃省科学技术厅编制