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医疗保险同意书

本医疗保险同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于______年______月______日签署并生效：

甲方（保险公司）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：_____________

联系方式：_______________

乙方（被保险人）：

姓名：____________________

身份证号码：______________

地址：____________________

联系方式：_______________

鉴于甲方是一家依法成立并取得中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）颁发的保险业务经营许可证的保险公司，乙方愿意购买甲方提供的医疗保险产品，为明确双方的权利和义务，经双方友好协商，特订立本同意书。

第一条医疗保险产品

1.1保险产品名称：____________________

1.2保险金额：____________________

1.3保险期间：____________________

1.4保险费用：____________________

1.5保险责任：____________________

第二条被保险人信息

2.1乙方应向甲方提供真实、准确、完整的个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、职业、健康状况等。

2.2