甲状腺囊肿分析和总结.docxVIP

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主管医师：

鹿 邑 县 人 民 医 院

住 院 病 历

科别：外二 病房：616 床号：45 住院号外二科住院病历（第一次）姓名

外二科住院病历（第一次）

姓名：凡芳芳 性别：女

职业：农民

婚配：已

年龄：27岁

民族：汉

过敏史：无

籍贯：河南省鹿邑县

入院日期：13.02.16.11:00

现在住址：鹿邑县城关镇 邮编：477200

病 史 采 取 日 期 ：

联系人姓名：凡芳芳

与患者关系：本人

联系人住址：同现在住址 电话：无

13.02.16.11:00

病史叙述者：患者本人

可靠程度： 可靠

现病史：10年前患者无意间发现左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块，质硬，可推动，与周围组织无粘连，无触及疼，可随吞咽动作上下移动，平时无其它不适症状伴随。起病以来，未治疗，今为求治疗，入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠无异常，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”传染病史，无药物过敏史，无重大外伤史，否认输血献血史，预防接种随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地居留史。无烟酒嗜好，否认疫区接触史。

月经生育史：14（3-5/28-30）13.02.11，量中等，色暗红，无痛经，无块，白带少量。孕1产1，无流产及巨大胎儿分娩史。

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主管医师：

婚姻史：27岁结婚，配偶体健，家庭和睦。

家族史：父母健在，3妹1弟无类似病者，育1子均体健，否认有家

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患者凡芳芳 性别 女 年龄 27岁 床号 2 住院号族遗传病史。

体 格 检 查

T36.7℃ P80次／分 R20次／分 BP110/70mmHg

青年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体

合作。全身皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼

无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，

左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织

无粘连，无触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区区未闻及杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

实 验 室 检 查 和 特 殊 检 查

颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧

叶低回声结节。

专 科 情 况

患者：凡芳芳，女，27岁，以“发现左侧颈部肿块10年余”为主

诉入院。查体：双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，

无抵抗，气管居中，左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可

推动，与周围组织无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部

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患者凡芳芳 性别 女 年龄 27 岁 床号 2 住院号位无异常。辅助检查：颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性

肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节。

初步诊断：左侧甲状腺囊肿。

主治医师：科主任：

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患者凡芳芳 性别 女 年龄 27岁 床号 2 住院号13.02.16.11:00 首次病程记录

患者：凡芳芳，女，27岁，以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉入院。10年前患者无意间发现左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块，质硬，可推动，与周围组织无粘连，无触及疼，可随吞咽动作上下移动，平时无其它不适症状伴随。起病以来，未治疗，今为求治疗，入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠无异常，大小便正常。查体：双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部位无异常。辅助检查：颈部彩超

（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节。血常规：WBC:10.1×10`9/L、Hgb:134g/L、Gran%:73.9%；入院诊断：左侧甲状腺囊肿。诊断依据：1.病史；2.体征；3.辅助检查。诊疗计划：1.完善相关检查；2.择期手术治疗。

13.02.17.10:00 术前小结

患者：凡芳芳，女，27岁，

入院情况：以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉入院。查体：双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，

左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织

无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部位无