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农村留守儿童基本情况登记表
父母双
父母双
方
父母一方外出、另一方
无监
（
父
）
亲
是（ ） 否（
同时外
实 出际监
）
无监护能力
受委托监护
是（
）
否（
）
护
能力
（
母
）
亲
父母外出有无委托其他监护人
护情
是（
）
否（ ）
况
受委托
监护人电话
居住地地址
公民身份号码
与被监护人关
系
姓名性别民族
姓
名
性
别
民
族
留守
儿童个人基本情况
出生日
期
户籍所在地
公民身份号
码
是否登记
户口
现居住地址
身体情
况
就学情况
祖父姓
健康（
）
患病（
残疾（
）
）
残疾类别及
等级
患病
类型
是否
学校寄宿
幼儿园（
）未入园（
）：小学（
）初中（
）高中（
）中职（
）；辍学（
）；不在学（
）
出生
出生
祖母姓名
人姓名
名
日期
日期
外祖父
出生
外祖母姓
出生
家
庭情
姓名
父亲姓
出生
日期
当前务工地
名
日期
联系
况
名
日期
点
电话
母亲姓
出生
当前务工地
联系
名
日期
点
电话
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村
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