中医院县域紧密型医共体慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗实施方案的通知.docx

中医院县域紧密型医共体慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗实施方案的通知

医院各科室、各分院：

根据《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》（国卫办医函〔2022〕34号）文件精神，为进一步推进分级诊疗相关工作要求，建立县域慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化肝脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病分级诊疗技术方案，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，结合我区实际情况，特制定本实施方案。现印发给你们，请遵照执行。

**市**中医院

2023年5月10日

**市**中医院县域紧密型医共体慢性

肾脏病等慢性疾病分级诊疗实施方案

一、指导思想

全面贯彻党中央、国务院医疗卫生综合体制改革精神，以提高基层服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，优化资源配置，完善服务网络，创新运行机制，强化保障措施，引导优质医疗资源下沉，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

二、基本原则

（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

（二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗；能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到区外医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。

（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻群众就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。

（四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。

三、就诊范围划分

（一）村卫生室就诊范围

负责定期随访工作，通过问诊、查体和简单检查，特别是通过相关检测手段进行初步筛查；向上转诊疑似患者，接收上级医院向下转诊的患者；开展患者的随访和基本治疗，监督患者治疗依从性；开展健康教育，指导和督促患者建立良好的生活方式；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院就诊范围

负责识别、诊断和初步处理高危患者并向上转诊；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治；有条件的乡镇卫生院可实施患者年度常规体检，开展健康教育，做好信息报告工作。向下转诊治疗方案明确的稳定患者。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）**市**中医院就诊范围

负责常见的临床和病理诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；对患者进行规范的治疗和长期随诊；救治急性发作和重症患者，向上级医院转诊疑难和危重患者；实施患者定期专科体检，并发症筛查；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

四、转诊程序及要求

（一）转诊程序

1、基层医疗机构对因技术、设备等能力所限需要转县级医院的病人，原则上转至其对应的医疗服务共同体牵头医院，在**市**中医院诊疗有困难的病人可按程序上转至区外定点的三级医院或专科医院。

2、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回下级医院做进一步的康复治疗。

（二）转诊要求

1、各级医疗机构要建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，建立台账、并设立专线电话及时提供咨询服务。

2、各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程，确保转诊服务人性化、连贯性和有效性。

3、基层医疗机构上转病人时必须填写《**市**中医院医共体双向转诊上转单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《**市**中医院医共体双向转诊下转单》，并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称。

4、患者在转诊时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，接诊医疗机构对转来的病人要开通绿色通道。

5、**市**中医院应明确专门科室或专人负责办理转往区外患者的转诊转院审批手续，转诊备案表一式二份，一份交于患者，一份交至医院医保办登记备案，作为结算凭据。

6、县域内乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构或人员不得将城乡居民病人转往区外。严禁“私自转送”病人，一经查实予以严肃处理，系统内部通报批评，造成恶劣影响的，报请县域医疗服务共同体领导小组，依法暂停直至取消执业资格；如为村医则取消乡村医生资格。

五、实施步骤

（一）精心组织，周密部署。各分院要成立领导小组，制定分级诊疗实施细则，建立办事机构，明确