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合肥市两创产品
申
请
表
申请单位：（盖章）
申请日期：
—1—
填报说明
1、请申请单位和相关人员在填写申请书前，参阅《合肥市
两创产品认定管理办法》。
2、填写内容必须真实、准确，并提供相应证明资料原件和
复印件，原件由县区、开发区受理审核查验后退回。
3、对本申请书所需文字材料及相关证明资料按顺序装订成
册，一式一份。
申报材料装订顺序：①申请报告：包括申报产品情况和企业
简介等文字材料，企业简介主要描述企业成立时间、主营业务、
现有规模、人员结构、管理水平、创新能力建设，近三年（或成
立以来）营业收入、上缴利税等经营情况；有无违法、违规、违
约情况；企业售后服务体系建设及服务成效情况。②申请表：包
括表一、表二、表三及相对应证明材料复印件。
—2—
一、申报企业基本信息表
申请单位
单位地址所属县区
主营业务
注册资本所属行业
统一社会信用代码企业社保编码
银行信用等级职工人数
法人代表电话手机
联系人电话手机
传真邮箱
申请单位承诺书
我单位申请合肥市两创产品，所提交的材料真实、准确、可靠，如有虚假、伪
造等不实之处，愿意承担相应的经济及法律责任，接受将失信行为纳入不良信用记
录并向社会公开。
法人签名：签章
年月日
县区审核意见
签章
年月日
—3—
二、申报企业创新水平情况表
单2017年2018年
类别主要指标
位实绩前三季度
主营业务收入万元
经营业绩实现利润万元
上缴税金万元
高新技术企业（培育企业）国家省市
质量管理认证体系建设
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