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病重（危）通知书
患者（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为
，虽然积极救治，但目前病情，随时可能危及生命，特下达病重
（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，
医院不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所
需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病
重（危）通知书”后，立即告诉我科。
医院科
医师签名：日期：年月日时分
亲属/监护人签名：日期：年月日时分
亲属与患者关系：
身份证号码：
病重（危）通知书
患者（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为
，虽然积极救治，但目前病情，随时可能危及生命，特下达病重
（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，
医院不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所
需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病
重（危）通知书”后，立即告诉我科。
医院科
医师签名：日期：年月日时分
亲属/监护人签名：日期：年月日时分
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