肾穿知情同意书.docVIP

吕梁市人民医院

肾穿刺活检知情同意书

门诊号

住院号

患者姓名

性别

年龄

科别

病室-床号

临床诊断

检查项目：肾穿刺活检

一、检查目的：

明确肾脏病变的病理类型，指导治疗，判断治疗效果、预后。

二、适应症：

1、原发性肾小球疾病。

2、无明显原因的肾病综合症。

3、继发性或遗传性肾脏病。

4、急性肾衰竭。

5、移植肾病变。

三、本项检查治疗可能出现的并发症：

本项检查经多年的临床经验及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及不可预测的因素，在接受检查时可能出现下列情况：

1、麻醉药品过敏反应；2、血尿、肾周血肿，极少数出现血压下降、休克；3、感染；4、误伤其它脏器。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，在对危及生命的并发症处理的同时向家属征求意见，也可能来不及征求家属的意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：家属签字：

家属与患者关系：家属联系方式：

家属地址：电话：

医师签字：签字日期：年月日