核心制度的落实与管理(医务部2019.9.3)(1).pptx

核心制度的落实与管理

;一、十八项核心制度;二、关注患者十大安全目标（2019版）;手术分级管理

含义：使能力与手术难度匹配，保障手术安全。

要求：1、严抓准入，定好授权条件。

2、动态管理，能上能下;抗菌药物使用管理

含义：1.政治上：我国为抗菌素使用大国，抗菌素滥用

严重影响国民健康。

2.医疗上：耐药菌产生，院内感染。

建议：1.严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。

2.处方（医嘱）点评。

3.严格管理I类切口预防用抗菌药物。

注意：1.强度达标，仍有滥用。

2.预防用药：规范

3.治疗用药：送标本，严控用量和时间

;药物不良反应报告

含义：1.非医务人员的过失所致。

2.防止和减少药品对患者的损害。

3.保障公众用药安全

建议：1.宣讲目的和意义（药品不??事件）

2.抽查、通报

3.统计方式

4.预警制度;不良事件上报

含义：1.医院不一定有责任，但关乎患者安全

（输血、输液反应）

2.避免或减少损害

3.医院整体管理水平的体现（跌倒）

建议：1.区分不同的不良事件

2.重大事件医务部门指导处理

3.典型事件全院通报

4.根因分析，针对性措施的制定（压疮）;四、PDCA持续改进;

国家卫生计生委《三级妇幼保健院评审标准实施细则》也“确立查对制度，识别患者身份”写在患者安全章节之首。由此可见，提高患者身份辩识正确率是医院保障患者安全的重要手段，亟待引起重视。;现状及原因：

我院建立医院患者安全目标，修订原有的《患者份识别制度》。原有制度规定了重点环节辨识患者身份的要求，如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、患者转交接等，新的制度则要求各个诊疗环节都需进行患者身份辨识”，尤其强调增加医生问诊、有创诊疗操作、医技人员检查之前等环节要用姓名和病案号同时核对患者身份。医院质量管理办公室按照新标准监测执行，在新的要求下，整体患者的身份辨识的操作正确率平均值为75.59％。

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同时存在的情况还有，全院很多部门各自采用姓名、性别、年龄等不同方式辦识患者身份，操作流程也未实现全院统一。

医务部旨在了解患者身份辦识操作正确率低的原因，现场调查医院的各诊疗环节，同时采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出造成患者身份辨识操作正确率低的系统原因(见图1)。调查成员经过分析论证，确定以下4点为主要原因:①辦识工具信息不完整，如门诊纸质病历、部分检查单未显示患者病案号或将病案号写成住院号等;②医院欠缺对员工的教育培训，未建立长效督查机制;③员工对身份辦识操作方式认识有误，如未请患者说出自己的全名;④患者不配合，不使用身份证就诊，造成一人多个病案号的现象。;图1患者身份识别不正确原因;PDCA循环

P：2017年6月，我院医务部组建改进小组，启动“提高患者身份辨识操作正确率”的质量改进项目，成员来自医务部、护理部、门诊部、质控办、信息科、收费处、住院处、后勤保障部等。小组成员经过讨论，最终选择的改进方案是，统一辨识工具，增强对员工和患者的培训，以及设立专人进行患者唯一病案号的建立与归并等。

;改进小组根据选择的改进方案并结合现状，设立患者身份辨识操作正确率的质量监测指标，经过医院质量与安全管理委员会讨论审定，最终确定首期患者身份辨识操作正确率的改进目标值为≥90％。

数据来源和收集方法:现场调査。样本量大小:每月至少300例。数据监测期限:2017年6月至2018年1月，每月持续监测。监测范围:在全院范围内对工作人员在问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品治疗、侵入性操作、手术、发放特殊饮食、患者转交接之前采用“姓名+病案号”的方式对患者身份辨识的情况进行监测。;D：1.排查统一辨识工具。

①医院医务部组织排查全院用来进行患者身份辨识的各种病历本、检查检验表单、操作治疗表单、住院患者腕带等，对于没有病案号的辨识工具立即提出改进需求:经过电子病历打印的各种表单，给信息科提交改进需求;纸质表单则给后勤保障部提交需求。

②收费处工作人员加强对门诊患者病历(自费及医保患者)身份辦识条形码的粘贴和排查，在任何环节(如收费等)一旦发现条形码污损或缺失，立即给予更换。

;③住院处在给患者办理住院手续时，严格执行查对制度，打印出含有病案号的腕带交给患者或其家属，由病房接待护土核对后给予佩戴。