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当“肝衰竭”遇见“熊猫血”——血浆紧缺情况下人工肝模式的选择
一、患者信息
1、基本情况:女性,61岁,退休职员,某本地居民
2、主诉:乏力1月,尿黄肤黄半月,于2021年9月6日入院。
3、现病史:
患者一月前开始出现全身乏力,食欲减退,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,就诊于当地某院查乙肝两对半提示小三阳,予以护肝补液等治疗后,于8月15日出院。半月前开始出现尿色渐黄,如浓茶色,恶心并呕吐数次,在家休息后不见好转,8月31日于当地某医院检查肝功能示TBIL277.8umol/L,DBIL201.5umol/L,ALT620U/L,AST148U/L;AFP159.12ng/ml;肝胆胰脾肾彩超示:慢性肝损;胆囊壁水肿增厚;胆囊壁胆固醇沉着症;腹腔少量积液。遂入院就诊。
4、既往史:
1)既往患者有高血压病10年,近期血压控制尚可;
2)2020年5月于芜湖某三甲医院诊断有肾病综合症(膜性肾病),随后开始口服醋酸泼尼松片(最初每日10片(50mg),以后每月减少半粒)、环孢素及质子泵抑制剂等;
3)同期检查提示“小三阳”,当时肝功能正常,未予重视及未抗病毒治疗;
4)否认其他传染性疾病及内科慢性病史。
5、个人史:生于原籍,否认久居疫区史,否认冶游史,否认吸烟、嗜酒史。
6、家族史:无特殊,否认家族性遗传性疾病,父母无传染病病史。
二、检查结果
1、门诊辅助检查(2021.9.4)
【生化】TBIL323μmol/L,DBIL211μmol/L,ALT425U/L,AST71U/L,GGT201U/L;
【血凝常规】PTA39%;
【乙肝两对半】HBsAg、HBeAb、HBcAb为阳性,其余为阴性。
2、入院查体:
体温36.5℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压119/66mmHg;
神志清楚,精神委靡,巩膜黄染,蜘蛛痣(-),全身皮肤黄染,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心律齐。腹部平坦,触软,无压痛、反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无明显水肿。
3、住院后(9月7日)辅助检查:
【生化】TP64.9g/L,ALB33.2g/L,TBIL339μmol/L,DBIL231μmol/L,ALT79U/L,AST129U/L;GGT25U/L;Cr54.6μmol/L;GLU5.77mmol/L;
【血凝常规】凝血酶原时间活度PTA51%;
【输血前常规】HBsAg、HBsAb、HBsAb、HBeAb、HBcAb为阳性,其余为阴性;
【Hs-HBVDNA】4.07E+04copies/ml;
【肿瘤标记物】AFP13.50ng/ml,AFP-L30.908ng/ml;
【尿常规】:胆红素+++尿胆素原+;
【溶血全套、心肌酶谱、自免肝六项、免疫全套、甲丙戊肝抗体、EB-DNA、CMV-DNA等】均为阴性;【血脂、胰腺功能、血常规、大便常规+OB、甲状腺功能等】均未见明显异常。
ECG示:1、窦性心律,2、Q-Tc延长。
肝胆胰脾增强MRI提示:肝左叶少许小囊肿;胆囊炎可能,需结合临床判断;腹腔及腹膜后部分淋巴结增大
三、诊疗过程
一、初步诊断
亚急性肝衰竭早期
慢性乙型病毒性肝炎
肾病综合症(膜性肾病)
高血压病
二、治疗方案
一般治疗:卧床休息、清淡易消化饮食,停用泼尼松和环孢素。
保肝、退黄、降酶:丁二磺酸腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素。
抗HBV病毒:恩替卡韦片(百奥)。
其他治疗:维持水电解质平衡等处理,拟输注新鲜血浆改善凝血功能及人工肝治疗。
三、治疗过程
“遭遇”熊猫血,输血科无阴性血,传统血浆置换模式实施受阻。考虑无血浆的NBAL模式——双重血浆分子吸附模式(DPMAS),共治疗3次,每次血浆处理量至少4500ml。
患者病情转归:
2021-9-20拔除股静脉置管;
2021-9-30病情好转出院;
2021-9-30出院当天实验室指标【生化】:TP47.3g/L,ALB28.2g/L,TBIL93.2μmol/L,DBIL50.6,μmol/L,ALT32U/L,AST53U/L;GGT36U/L;Cr58.6μmol/L;K+3.54mmol/L;GLU4.6mmol/L;【血凝常规】PT%72%。
治疗转归:患者经积极保肝、退黄、抗病毒等及3次人工肝(DPMAS)治疗后,患者目前临床症状改善,饮食睡眠正常,肝功能指标较前明显改善,病情好转稳定,于9月30日出院。
四、讨论
人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置,暂时及部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。血浆置换(PE)因其所需设备简单、操作方便、疗效显著
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