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2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读

一、CRGNB感染指南更新背景

细菌耐药性（Antimicrobialresistance，AMR）已经成为21世

纪的主要公共卫生威胁之一。2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR

全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与

AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。其中，导致死亡最常

见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、

肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病

例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。

碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培

南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。碳青霉烯类耐

药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致

抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌

（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类

耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。本指南包括CRGNB感染

的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。本指南是

严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。指南编写组多学科专家确

定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指

intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome

研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组

成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频

讨论会，初步形成了推荐意见。推荐意见的初稿通过问卷投票的方

式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对

推荐意见的初稿进行投票。全体专家组成员以讨论（为主）和投票

（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注

意事项达成了共识。本指南也在国际指南协作网guidelines

internationalnetwork（gin）注册。

二、CRGNB的实验室检测

1.CRGNB是否有必要开展最低抑菌浓度（MIC）测定？

对于MIC≤8mg/L的耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），碳青霉烯类仍

可用于CRE的治疗，但要注意：①碳青霉烯类不单用治疗MIC＞

4mg/L菌株的感染，≤4mg/L菌株尽量避免单用；②应与其他抗

菌药联合应用，如多黏菌素、替加环素、氨基糖苷类；③大剂量、

延长输注时间（3-4小时）。因此，开展MIC检测有助于判断能

否应用碳青霉烯类抗菌药进行治疗。

2.是否有必要开展CRE分离株的碳青霉烯酶检测（包括表型和基

因型检测）？

一项研究表明在使用头孢他啶-阿维巴坦治疗肺部感染患者的过程

中，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-2（KPC-2）转变为KPC-76，这导

致细菌对头孢他啶-阿维巴坦耐药，对氨曲南-阿维巴坦敏感。因此，

在治疗疗程中，应动态跟踪细菌的药物敏感性及碳青霉烯酶突变的

可能[2]。

3.CRGNB感染治疗是否需要开展联合药敏试验？

一项包括136项研究的系统综述显示，以多黏菌素和/或碳青霉烯

类药物为基础的抗菌药物联合（联合替加环素、磷霉素、阿米卡星

等）对CRAB、CRKP、CRPA具有良好的协同作用，明显增强杀

菌活性并降低耐药菌的产生，提示联合药敏试验对于CRGNB感染

临床抗菌方案的制定具有指导作用[3]。

三、CRGNB感染的抗菌药物治疗

1.多黏菌素联合用药对CRGNB感染的疗效是否优于多黏菌素单

药治疗？

多黏菌素联合用药可降低死亡率和治疗失败率。6项RCT研究

（N=876例）比较了CMS联合用药和CMS单药治疗CRGNB感

染的临床疗效，结果表明，相比于CMS单药治疗，每1000例接

受联合用药的患者中可能会少14例患者死亡（RR0.97，95%C