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乙级安全评价机构资质延期换证申请表
申请机构:(盖章)
江苏省安全生产监督管理局制
填表日期:年月日
填报要求
1.内容不应有缺项,数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2.采用计算机打印填表,签字之处应由签字人本人签名,一
式五份并附电子版光盘二张。
3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。
4.专职安全评价师必须为本机构工作人员,且不得在其他单位工作。专职安全评价师必须具有与从业单位依法签订的劳动合同,具有与从业单位为本人缴纳的基本养老保险、失业保险、基本医疗保险和工伤保险的有效证明(提供近期社保中心票据并加盖公章),事业单位可出具住房公积金有效缴存证明。一、二级评价师的比例必须按专职评价师总人数计算,且符合《安全评价机构管理规定》(国家安全监管总局令第
22号)规定。
5.双学历的安全评价师只能在4个业务范围中出现,单学历的安全评价师最多在3个业务范围中出现,多则无效。业务范围按照《国家安全监管总局关于贯彻落实<安全评价机构管理规
定>工作的通知》(安监总规划[2009]181号)文件执行。
6.设有专职技术负责人和过程控制负责人。专职技术负责人有二级以上安全评价师和注册安全工程师资格,并具有
与所申报业务相适应的高级专业技术职称。
7.安全评价机构的固定资产的认定,应提供国家认定相应资质单位出具的,具有法律效力的固定资产审计报告。审
计报告截止日为2012年底或2013年初均可。
8.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子
邮箱地址。
安全评价业务范围分类
依据《安全评价机构管理规定》(安全监管总局令第22号)
附件一划分安全评价业务范围。
第一类:
1.a煤炭开采业
b煤炭洗选业
2.a金属矿采选业
b非金属矿采选业
c其他矿采选业
3.石油和天然气开采业
4.a石油加工业
b化学原料、化学品及医药制造业
c燃气生产及供应业
d炼焦业
5.a烟花爆竹制造业
b民用爆破器材制造业
第二类:
6.尾矿库
7.房屋和土木工程建筑业
8.管道运输业
9.仓储业
10.a水利业
b水电工程业
11.a火力发电业
b热力生产和供应业
12.a风力发电业
b太阳能发电业
c再生能源发电业
13.核工业设施
14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业
b金属制品业
c非金属矿物制品业
15.a铁路运输业
b城市轨道交通及辅助设施
16.公路
17.港口码头
18.a机械设备制造业
b电器制造业-
19.a轻工业
b纺织业
c烟草加工制造业
安全评价机构承诺声明
本机构自愿申请安全评价甲(乙)级资质,并做如下承诺:
一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度,依法
从事安全评价活动。
二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定,并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的
法律责任。
三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备,达到了安全评价机构乙级资质申报条件,愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审
查。
四、本机构如能获准资质,将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德,自觉接受各级安全生产监督管理部门的监督管理,并对作出的安
全评价结果承担法律责任。
法定代表人:(签名)
(机构盖章)
年月日
安全评价机构基本情况
表一
名称
注册地址
办公地址
法定代表人
联系人
单位电话
传真
邮政编码
法人执照(证书)编号
注册资金(或开办费)
(万元)
固定资产总值
(万元)
原有资质证书编号
办公场地面积
安全评价师人数
注册安全工程师人数
申请的业务范围
(编号)
第一类:
第二类:
机构简况:(可另附页)
安全评价机构负责人基本情况汇总表
表二
序号
姓名
职务
专业能力
职业资格证书编号
职业资格等级
从业信息识别卡编号
说明:
安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人、专职过程控制负责人和档案员等,若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的,应逐人填写。不够填写可另续页。
专职安全评价师基本情况汇总表
表三
序号
姓名
资格等级/职称
专业能力
认定方式
职业资格证书编号
从业信息识别卡编号
联系方式
“四金”“√”
公积金“√”
备注
身份证号码
户籍所在地
专职一级安全评价师基本情况汇总表
表四
序号
姓名
职称
专业能力
认定方式
职业资格证书编号
从业信息识别卡编号
联系方式
备注
身
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