浙江省建设工程质量检测机构资质延期申请表浙江省建设工程样本.doc

浙江省建设工程质量检测机构

资质延期申请表

机构名称：

填报日期：年月日

浙江省住房和城乡建设厅制

填表须知

一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，规定笔迹工整，不得涂改。

二、本表第一至第七某些由申请机构如实逐项填写，如遇没有项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、申请时需要提供材料：

（一）《建设工程质量检测机构资质延期申请表》一式三份；

（二）公司法人营业执照原件及复印件；

（三）《建设工程质量检测机构资质证书》正副本复印件及原件。

（四）与所具备检测资质范畴相相应计量认证证书、附表原件及复印件；

（五）办公和实验场合房产证明或租赁证明原件及复印件；

（六）法定代表人、公司负责人、质量负责人及所申请项目技术负责人任职文献、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及有关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、社会保险证明、身份证、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件及复印件等关于证明和资料；

（七）检测机构质量管理体系文献制度及内部管理各项规章制度等资料。

五、表五、六、八、九按照所申请延期资质项目每项填写一张，并按《浙江省建设工程质量检测机构资质原则》顺序装订。

六、本表可在浙江省建设信息港（.）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。

七、本表一式三份，省住房和建设行政主管部门、本地建设行政主管部门、检测机构各存一份。

一、检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本机构填报《建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料所有内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构本次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒状况和提供虚假材料以及其她违法行为，本机构和本人乐意接受建设行政主管部门及其她关于部门根据关于法律法规予以惩罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

二、机构基本状况

机构名称

设立时间

机构地址及网址

联系电话、传真及电子邮箱

TelFax

E-mail

邮政编码

工商营业执照

注册号

发证机关

注册资金

经济性质

投资人（股东）及投资比例

计量认证

证书号

发证机关

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

企业人员状况

在编人员总数人

外聘人员人

持证上岗人数人

技术人员总数人

高档职称人

中级职称人

房屋面积

自有实验室面积(平方米)

自有办公室面积(平方米)

租用实验室面积(平方米)

租用办公室面积(平方米)

仪器设备

总台（套）数

仪器设备固定

资产原值（万元）

公司具备资质状况

一、见证取样检测：4、建筑工程室内环境质量检测□

1、建筑工程材料检测□5、建筑智能化系统检测□

2、市政（道路）工程材料检测□6、建筑幕墙检测□

二、专项检测：7、建筑节能检测□

1、建设工程构造检测□8、市政桥梁检测□

2、建设工程钢构造检测□9、建设工程构造可靠性鉴定□

3、建设工程地基基本检测□

备

注

三、法定代表人基本状况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

所学专业

何时从何校毕业(按最高学历填写)

学位

身份证号

从事检测工作年限

联系电话

单位：手机

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：年月日

注：工作简