事故案例临沂市罗庄区临沂三德特钢有限公司较大铁水外溢爆炸事故调查报告样本.doc

【事故案例】临沂市罗庄区临沂三德特钢有限公司“41”较大铁水外溢爆炸事故调查报告

临沂市罗庄区

临沂三德特钢有限公司“4·1”较大

铁水外溢爆炸事故调查报告

4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，导致3人死亡，3人受伤，直接经济损失454.74万元。

根据《生产安全事故报告和调查解决条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查解决办法》（省政府令第236号）等法规规章规定，4月3日，临沂市人民政府批准成立了由市安监、监察、公安、经信、总工会、罗庄区人民政府关于人员构成临沂三德特钢有限公司“4·1”较大铁水外溢爆炸事故调查组（如下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了6名省、市冶金行业专家构成专家组，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过周密细致现场勘查、调查取证、技术鉴定和重复论证，查明了事故发生通过、因素、人员伤亡和直接经济损失状况，认定了事故性质和责任，提出了对关于负责人员和责任单位解决建议，并针对事故因素及暴露出突出问题，提出了事故防范办法建议。现将关于状况报告如下：

一、基本状况

（一）公司概况

临沂三德特钢有限公司始建于9月，是集烧结—炼铁—炼钢—轧钢—发电为一体民营股份制钢铁联合公司，位于临沂市罗庄区傅庄街道办事处驻地，法人代表林位杭，代总经理林川建，注册资本5亿元，拥有5座108㎡烧结机，5座630m3炼铁高炉，3座60吨转炉，5条螺纹钢轧钢生产线，员工5100人，占地面积1200亩，总资产75亿元，年产钢材360万吨。

（二）事发生产线基本状况

1.二号炼钢厂生产线状况。二号炼钢炼钢厂于1月开工，11月试生产，1月投产，建设主厂房1栋，分加料跨、转炉跨、连铸跨、出坯跨、渣跨，重要设备有2座60吨转炉，1台600吨混铁炉，1条五机五流连铸生产线，13台起重机。生产线分转炉工段（24人）、连铸工段（37人），运营工段（24人）、电气工段（6人）、维修工段（7人）、行车工段（26人）。

2.发生事故部位状况。本次发生爆炸部位为混铁炉区域，位于二号炼钢厂加料跨西端，当时该部位共有7名职工（混铁炉操作员1名、挂钩工2名、平台指挥1名，行车司机2名，制冷机维修工1名）。主厂房为单层钢构造厂房，加料跨东西长120米，宽21米，高27.3米。主厂房北侧为渣跨，混铁炉操作室位于上料系统南侧二层平台（混铁炉平台对面偏东），主控室东侧留有人员出入楼梯。

3.混铁炉生产工艺。混铁炉系统重要用于调节转炉生产节奏，短暂储存高炉来铁水，是调节高炉炼铁和转炉炼钢缓冲带。高炉铁水由铁水罐运送到加料跨内，由加料跨起重机吊起，通过混铁炉上部兑铁口，将铁水兑入混铁炉内。混铁炉将铁水存储、混匀、保温，当转炉需要铁水时，起重机将铁水包吊运至受铁坑内铁包车上，将铁包车开至出铁位开始出铁，当铁水量出至转炉需要量时，停止出铁，铁水车再开出至吊装位，起重机将铁水包吊至转炉进行炼钢。

二、事故发生通过及救援等状况

4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，致使停靠在受铁坑上方两台行车驾驶室内2名行车司机当场死亡，1名制冷机维修工重伤（于4月2日20时30分急救无效死亡）、1人轻伤、2人轻微伤。

事故发生后，市委书记林峰海、市长张术平作出批示，规定迅速启动应急救援预案，组织救援，全力急救伤员，认真组织事故调查。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局、罗庄区负责同志第一时间赶赴现场，指挥、指引救援。先后出动消防、安监、公安、医疗、宣传等部门工作人员进行现场救援、伤员救治、环境检测、家属安抚工作。罗庄区人民政府成立家属安抚工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属心理疏导、善后赔付等工作。当前，善后解决工作已经完毕。

事故调查构成立后，为查清事故发生因素，事故调查组向临沂三德特钢有限公司送达了3次约谈重要负责人、分管负责人、事故现场人员函，只有代总经理林川建、挂钩工赵龙金到事故调查组接受询问。事故调查组会同罗庄区傅庄派出所查找，分别在临沂市骨科医院、罗庄区傅庄街道孟庄村诊所对事故受伤人员张强、谢宝财两人进行了询问。至事故调查结束，公司仍有某些人员逃匿，回绝接受调查询问。

三、事故因素和性质

（一）事故直接因素

混铁炉出铁过程中失控，导致铁水外溢，外溢铁水与受铁坑潮湿地面或积水接触，引起水蒸气急剧膨胀发生爆炸，是事故发生直接因素。

（二）事故间接因素

1.临沂三德特钢有限公司安全生产主体责任贯彻不到位。

（1）安全意识淡薄，安全管理混乱。该公司重